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特殊药品经营企业基本情况登记表及相关剖析.doc

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文档列表 文档介绍

特殊药品经营企业基本情况登记表
填报企业:
(盖章)
联系人:
联系电话:
申请时间:
年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印,字迹清晰。
二、企业基本情况
经营方式:批发或零售。
申报定点类别: 全国性麻醉药品、一类精神药品批发
区域性麻醉药品、一类精神药品批发
第二类精神药品原料药批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
药品类易制毒化学品批发
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
销售额及利税:填报前三年情况
企业名称
机构编码
地址
邮政编码
许可证
编号
许可证
有效期至
年月
经营范围
经营
方式
申报定点
类别
固定资产
原值(万元)
年
销售额(万元)
年
利税(万元)
年
销售额(万元)
年
利税(万元)
年
销售额(万元)
年
利税(万元)
法人代表人
固定电话
单位传真
企业负责人
固定电话
E-mail
特殊药品
管理负责人
固定电话
移动电话
药品GSP证书编号
特殊药品经营
部门名称
电话
企业从业人员情况
总人数
执业药师
从业药师
药师(中药师)
及以上
药士
其它
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
职务
姓名
毕业院校
所学
专业
技术
职称
企业法人
企业负责人
质量负责人
质量管理部门负责人
特药验收人员
特药验收人员
特药管理负责人
特药采购人员
特药业务人员
特药业务人员
仓库专管员
仓库专管员

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