危险化学品经营许可证申请书.doc

危险化学品经营许可证申请书
申请类别:
首次申请
重新申请
延期申请
简易延期申请
变更申请

补办申请
注销申请
申请企业:
经办人:
联系电话:
填表日期:
广州市花都区安全生产监督管理局制
首次申请填表
企业名称
注册地址
邮政编码
电子信箱
经济类型
主要负责人
联系电话
安全生产
负责人
联系电话
安全管理
人员人数
人
特种作业
人员人数
人
其他从业
人员人数
人
注册资本
万元
固定资产
万元
上年度销售额
万元
经营场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
储存场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
建筑结构
储存能力
主要安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
品名
CN号
UN号
包装
方式
火灾危险类别
年销售量(吨/年)
最大储存量(吨)
存放位置
申请经营方式
□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营
本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予首次***。

(企业盖章)
企业主要负责人(签名): 年月日
重新申请填表
企业名称
注册地址
邮政编码
电子信箱
经济类型
主要负责人
联系电话
安全生产
负责人
联系电话
原许可证登记
编号及证书编号
原批准
经营方式

安全管理
人员人数
人
特种作业
人员人数
人
其他从业
人员人数
人
注册资本
万元
固定资产
万元
上年度销售额
万元
经营场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
储存场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
建筑结构
储存能力
主要安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
品名
CN号
UN号
包装
方式
火灾危险类别
年销售量(吨/年)
最大储存量(吨)
存放位置
申请经营方式
□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营
重新申请情况
不带有储存设施的经营企业变更经营场所的
变更前经营场所地址:
变更后经营场所地址:
带有储存设施的经营企业变更储存场所的
变更前储存场所地址:
变更后储存场所地址:
经营方式发生变化的
原经营方式:
现经营方式:
许可范围发生变化的
增加品种
品名
CN号
UN号
包装方式
火灾危险类别
年销售量(吨/年)
最大储存量
(吨)
存放位置
减少品种
品名
CN号
UN号
包装方式
火灾危险类别
年销售量(吨/年)
最大储存量
(吨)
存放位置
本企业对以上提供的重新申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予重新***。
(企业盖章)

企业主要负责人(签名): 年月日
延期申请填表
企业名称
注册地址
邮政编码
电子信箱
经济类型
主要负责人
联系电话
安全生产
负责人
联系电话
原许可证登记
编号及证书编号
原批准
经营方式

安全管理
人员人数
人
特种作业人员人数
人
其他从业
人员人数
人
注册资本
万元
固定资产
万元
上年度
销售额
万元
经营场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
储存设施
地址
产权
□自有□租赁□承包
建筑结构
储存能力
申请经营危险化学品范围
品名
CN号
UN号
包装
方式
火灾危险类别
年销售量(吨/年)
最大储存量
(吨)
存放位置
申请经营
方式
□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营
有无同时
申请变更
□有□无

本企业对以上提供的延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予延期***。

(企业盖章)
企业主要负责人(签名): 年月日
简易延期申请填表
企业名称
注册地址
邮政编码
电子信箱
经济类型
主要负责人
联系电话
安全生产
负责人
联系电话
原许可证登记
编号及证书编号
原批准
经营方式

安全管理
人员人数
人
特种作业人员人数
人
其他从业
人员人数
人
注册资本
万元
固定资产
万元
上年度
销售额
万元
经营场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
储存设施
地址
产权
□自有□租赁□承包
建筑结构
储存能力
申请经营危险化学品范围
品名
CN号
UN号
包装
方式