食品生产许可申请书.doc

食品生产许可申请书
(示范文本)
□食品□食品添加剂
□首次□变更□延续
(根据申请的实际情况在□打“√”)


申请人名称: 填写企业营业执照上的注册名称
(签字或盖章)
申请日期: ×× 年×× 月×× 日
声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。
企业法定代表人:
(签字或盖章)
年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
填写企业营业执照上的注册名称
(应与营业执照、公章严格一致)
法定代表人
(负责人)
×××
(应与营业执照一致)
食品生产许可证
编号
已获证企业按食品生产许可证上的编号填写
(变更、延续申请时填写)
营业执照注册号
填写企业营业执照上的注册号
(应与营业执照上一致)
社会信用代码
(身份证号码)
填写企业营业执照上标注的社会信用代码号(应与营业执照上一致);生产者为个体工商户的,则填写生产者有效身份证号码。
住所

填写企业营业执照上的住所
(应与营业执照上的住所一致)
生产地址
填写申请企业的实际生产场地的详细地址,要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等。
联系人
×××
(办理生产许可事宜具体人员)
联系电话
填写有效的企业联系电话,包括座机和手机
传真
填写有效的企业传真号
电子邮件
×××××××××@ ××××××
变更事项
有变更事项时填写。
××××变更:
变更前:
变更后:
(变更、延续申请时填写)
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
如实填写
(应包括企业负责人、质量负责人、生产技术负责人、检验人员、操作人员)
如实填写
如实填写
一般应填写担任的行政职务,如总经理、厂长、车间主任、检验室主任(主管)等
如实填写
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
按《食品生产许可分类目录》填写
按《食品生产许可分类目录》填写
按《食品生产许可分类目录》填写
按《食品生产许可分类目录》填写
注:具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
企业有多个生产场点的应逐一填写(如生产场点A、生产场点B等)。
按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写。
填写生产场点地名或车间名称
注:本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》,申请食品生产许可,申请人还需提交材料如下:
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、设施清单;
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(示范文本)
(示范文本)