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感染性休克液体复苏策略
感染性休克定义
感染性休克是指由病原微生物及其***在人体内引起的一种微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功能衰竭。
以低血压为特征的急性循环衰竭状态。
其诊断标准为:收缩压<90mmHg 或收缩压减少> 40mmHg;平均动脉压<60mmHg;毛细血管再充盈时间>2 秒;四肢厥冷或皮肤花斑;尿量减少
发病机理
当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子) ,强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生。
感染性休克重要脏器表现
肺:肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。
心脏:冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭
肾脏:肾小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。
脑:脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。
虽然随着感染性休克研究的进展,治疗手段也有了很大的改进[如rhAPC(重组活化蛋白C)、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药物、血液过滤等],但液体复苏一直被作为是感染性休克治疗中最基本、最重要的原则。
《2008 严重感染和感染性休克治疗指南》中已明确提出
早期复苏目标:
⑴中心静脉压(CVP)8~12mmHg ⑵平均动脉压(MAP)>65mmHg⑶尿量>/(kg·h )⑷中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。
终点目标:研究最多的为SvO2和乳酸, 当SvO2 >70%,即认为氧供和氧摄取达到平衡状态。血乳酸> 4mmol/L
但SvO2的检测需要肺动脉漂浮
导管(Swan⁃Ganz 导管),这不但降低了临床的可操作性,更
有研究显示Swan⁃Ganz 导管会增加病人的并发症,使病死率升高。
ScvO2被认为与SvO2有很好的相关性,两者有相同的变化趋势,是检测液体复苏较好的指标。