医院目标考核量化表 临床类.docx

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被考核科室: 考核时间: 考核人员: 得分:
评分情况
考核项目 考核内容
每2月组织开展一次科内政治、医德医风学****教育,对职工、门诊及住院病人问卷调查、医德服务规范,法律法规、医院规章制度学****内容等,有记录。
每季度有一次谈心活动,如科内职工被点名批
分值 评分标准
10未组织学****教育不得分;学****教育后无记录扣5分
。
查记录,未组织谈心活动不得分;谈心后无记录
扣分得分合计
一、思想政治医德医风建设50分
评及投诉,应有相应谈心记录。
每半年召开一次民主生活会,征求职工意见和建议,公开科室重要决定和决策。
定期召开病人或家属工休座谈会,认真听取群众意见,有记录,有整改措施及效果评价。
按要求发放问卷调查表,符合要求。
认真履行八项服务承诺,严格执行卫计委“九不准”及廉洁行医十条规定。
5 ;记录中未体现被谈话人谈心记录者扣1
分。
未组织开展科内民主生活会不得分;
5 分。不认真落实科务公开,对科室的重要决定和决策职工不知晓不得分。
查记录,未召开座谈会不得分;召开后无记录扣
5 ;(询问科室职工及病人)对存在问题无整改措施扣1分;整改不到位一项扣1分;无效果评
价扣1分。
发现违反发放相关规定不得分。综合满意度须≥85%,每下降1%,;各科室问卷调查表回
5 收率须≥70%,每下降1%,;如出现问卷调查回收率>100%以上,不得分。科室职工被病人
及家属投诉服务态度问题经查证属实扣2分;对病人合理意见整改不到位1项扣2分。
违反并被查实视情节扣分,被医院及上级部门提
5 出批评扣2-3分,新闻单位曝光属实扣3—5分。发现违纪违规事件并查实扣3—5分;对通报的问题
无批评教育扣3分,整改不到位1项扣1分。
仪容仪表规范符合要求。 5
工作积极主动,患者、职工满意,团结协作好 10
。
;;。
团结协作差,职工间闹不团结、拨弄是非、吵架斗殴发生一次扣2分;推诿病人扯皮查实一次扣5分。。
二、行政
、人事、安全管理100分

实行科主任负责制,做到依法执业,科室各项工作正常有序开展。
各科室结合工作性质及特点,定期组织开展规章制度、岗位职责、医院工作计划和科室计划培训学****等,提高职工知晓率和执行力,培训
行政管率达100%,全年培训不少于4次。
理
(40定期组织召开科务会,研究科室重大事项、建
分)设发展和存在问题等,全年不少于6次。
认真完成医院下达的各类指令性和临时性工作任务。按要求参加院级各种会议并传达执行。
认真组织开展科室应急管理工作,完成各类应急工作任务。
考勤:要求按照院考勤制度每次月5日前上报。
人事管

5 科主任未认真履行职责扣2分,发生一起违法执业事件,该项不得分。
查学****记录登记本和随机对职工进行提问,学****br/>10记录少一次扣1分,随机提问回答不全一次扣1分
。
10科室有重大问题提交讨论,查会议记录和对相关人员进行询问,未认真或按时召开一次扣1分。
未完成医院下达的工作任务扣2分;不按要求参加
10院级会议或不传达院级会议精神扣1分/次,查记录。
5 检查年度应急工作手册记录或工作完成情况,。
10经查实不按时上报考勤扣3分,考勤漏报扣2分。经查实,迟到10分钟以上影响岗位工作者扣2分。
理
(30分)
劳动纪律:要求不迟到、不早退、不脱岗。
假期:要求严格执行假期管理制度,各种假期审批手续齐全。
科主任必须抓好科室安全教育。
10早退10分钟以上影响工作扣2分。脱岗30分钟以上影响工作的扣全分。
10经查实,不按假期管理制度休假扣2分,无审批手续扣全分。
5 未履行科室第一责任人职责的扣5分。
安全管加强消防、治安管理。
理
(30加强科室毒麻药品的管理。
分)
加强科室安全生产的管理。
科室应及时填写物资申领月计划表并交至物资
后勤管仓库。
理
(30物资有专人管理,有账册,做到账实相符。科
分)室应该注重勤俭节约,杜绝浪费,合理使用物
资。
科室应做好应急物资检查工作,确保应急物资均在有效期内。
15每发生科室火灾一次扣5分,盗窃事件扣1分。
5 发生一次毒麻药品被盗扣5分。
5 科室安全生管理不到位、执行不力扣5分。
3 有需求不按流程申报计划扣2分。
无专人管理扣3分,账物不相符1项扣2分,发现浪费物资一次扣2分。
1发现一项不符合扣1分。
考核项目 考核内容
分值 评分标准
评分情况
扣分得分合计
科室人员应协同清洁员做好科室卫生管理工作及控烟工作。
科室人员应倡导节能降耗,杜绝“长流水、长明灯”现象发生。
严禁利用计算机及信息系统从事危害国家安全
、泄露国家秘密等犯罪活动。严禁制作、下载
、复制、查阅、传播含有法律法规禁止的、有碍社会治安和医院稳定的信息。严禁泄露或非法获取隐私信息挪作他用。
严禁私自安装、卸载任何软件,严禁删除系统文件,不得私自更改计算机当前配臵。内网计
信息管算机严禁接入U盘、移动硬盘、光盘等外接存储
理 设备。
(30妥善管理计算机设备,不私自挪用或拆装、更
公共区域、病区杂乱或有吸烟者1次扣1分,发现医生有穿白大褂吸烟者1次扣5分。
5 发现科室人员用水用电后不及时关闭1次扣5分。
5 发现一次扣1分,造成严重后果的该项不得分。
5 发现一项扣1分,造成严重后果的该项不得分。
分)换配件。信息设备按正常程序操作,避免频繁开关机,下班或长时间不使用及时关机。
严禁利用计算机及网络从事与本职工作无关的活动。严禁非工作人员使用本院计算机及网络
。
三、 积极配合医院信息化建设工作,发现异常或故
5 未做到一项扣1分,造成严重后果的该项不得分。
10发现一项扣1分,造成严重后果的该项不得分。发现异常或故障不报告一次扣1分,造成严重后果
保障支持系统管理100分
障及时上报。 5
设备申购制度执行情况 5
设备使用管理 10
的该项不得分。无正当理由妨碍信息化建设的该
项不得分。
严格按照医学装备申购制度申购医学装备,认真填写设备购臵申请表,严禁出现漏填、错填等情况。申购表缺一项扣5分。
严格按操作规程使用、保养、保管设备,报修设备故障时说明设备的故障情况、报警信息,积极配合协助维修工作。判定操作不当导致的设备、配件损坏或故障的,一次扣10-20分;认真填写使用、保养记录和故障情况。无记录一次扣5分;严禁在计算机上私自安装、卸载任何软件、接入U盘
、移动硬盘、光盘等外接存储设备,发现一次扣10分,造成严重后果的扣20分。
医学装设备账物管理
备管理
(40分)
建立科室医学装备台账,做好设备变更(新增、
10报废、调拨)的登记,做到帐物相符,发现账物不符一次扣10分;严禁设备遗失、私自处理,未
经许可不得私自购买设备,发现一次扣20分。
严格执行设备使用效益分析评价管理办法,认真
设备使用效益分析 5
设备培训使用考核 5
计量管理 5
相关等级条款督查 50
制度、指南、规范、“三基”等培训学****30
做好统计分析工作,及时上报相关部门,严禁出现迟报、漏报、不报和谎报的情况,发现一次扣10分;产生效益的设备闲臵不用的扣20分。
科室设备管理小组要严格执行设备使用培训制度,对新进人员、进修生、实****生进行设备使用培训和考核。严禁未经培训合格人员上机操作。查培训记录表,无相关培训记录扣10分,造成严重后果扣20分。
指定科室计量监督员,贯彻执行计量法,配合相关部门做好年度计量设备的强检工作。由于计量监督、管理原因造成医疗事故的,一次扣10分。
由科室质控人员对科室各项等级条款进行对应自查及评价,医务科对各科室等级条款落实情况进行督查检查:未按照要求完成表中要求内容的,每个项目扣科室当月考核分2分;如未完成而科室质控人员仍评价为合格的,每个项目扣科室当月考核分4分。
医务科将对科室对各自科室医疗质量与安全教育培训计划培训情况进行督查:
查培训资料。无培训及考核资料的,扣科室当月考核分10分;
每月抽考2名医务人员,不合格者,每人扣科室当月考核分5分。
四、医疗质量管理200分
投诉、纠纷 30
根据投诉的过程与结果:投诉、院内协商、医疗事故鉴定、法院诉讼3种方式,并结合相关科室、人员的责任与否,及有无赔款(多少金额),根据投诉及纠纷情况每起扣20-40分。
2
考量核管项理目200分
考核内容 分值 评分标准
根据医院相关规定各科室需按月、季度、半年、
评分情况
扣分得分合计
日常工作评价分析等 20
历检查评价用表)。每份不合格病历扣10—20分
。
其他
20
(1)对院外应急救治、医疗保障等指令性任务、医务科安排的业务等不积极参与督查、检查等工作的给予酌情扣5-10分分;
(2)无故不参加医务科组织的会议或培训的给予
酌情扣5-10分。
病历质量考核 50
年度等时间上交的相关分析材料,未完成扣除2分
/项
根据医务科对每月各科室病理质量检查结果进行打分。(医务科2015年医疗质量考核方案住院病
为医保、新农活患者规范施冶,并对特殊事宜沟通、交待。
全年药品比例超出医院相应规定的
10以若有纠纷投诉,相应扣分。医保、农合检查发现问题的每起扣5-10分。
30超出标准≤3%的扣10分,超出标准>3%≤8%的扣20分,超出标准>8%的不得分。
五、财务管理150分

严格执行国家的物价政策,规范物价行为,杜绝不合理收费。

10出现多收、重收现象,对医院造成负面影响的扣5-10分。
综合目标业务指标考核。 100以业务指标完成情况占预算数的百分比相应计算考核分数。
六、护理质量管理150分

优质护理服务 30
急救药品、物品管理 20
护理操作技术 20
护理文件书写质量 20
危重患者护理 20
重点环节控制质量 20
现场查看、走访2位病人做不到一次扣1分;查看护士排班表,不符合一处扣2分;查阅资料抽问2名护士对相关内容的熟悉情况缺一项扣2分抽问2名护士一人一项不知晓或未落实扣2分;抽查2位重病人或卧床病人,做不到一次扣1分,发现陪护做技术性护理一次扣3分;现场抽考专科护理知识,做不到一项扣1分;健康教育做不到一项或不知晓一项扣2分;;护理安全管理做不到一项扣1分。
一项急救药品未备齐、有变质及过期扣全分;吸引器内有污物、未及时倾倒消毒扣1分;应急状态差扣5分;氧气瓶无“空”“满”明显标识扣 2
分;应急状态差扣全分;无消毒日期及签名扣 1分;急救车药品混放扣2分;过期一项扣全分;无仪器、设备监测记录扣1分;未消毒备用、无平面示意图扣2分;急救物品不全一项扣1分,>3项扣全分;无急救垫板扣1分;插线板损坏未及时修理扣1分,电筒不亮扣5分;未做到“五定一及时”并无记录扣1分。
以云南省《常用50项护理技术操作规程及评分标
准》进行考核打分。结合平时护理部的考核酌情扣分
,图表绘制与原始记录不相符合,;,记录不全扣1分,提前书写扣5分,无上级护士审阅并签名扣2
分;输血有记录无记录扣5分,一项不符合扣1分;—1分;—3分;;交班报告、—1分;—1分;—2分;护士长手册
、。
环境质量不符合一项扣1分;—1分;—1分;—1分。
医嘱查对一项不符合扣2分;服药、注射、输液、标本采集查对一项不符合要求扣2分;输血查对一项不符合要求扣2分;手术室护理安全核查一项不符合要求扣1分;围手术期患者管理一项不符合要求扣1分;重点环节应急管理一项不符合要求扣3分。
3
考核项目 考核内容 分值 评分标准
评分情况
扣分得分合计
消毒、灭菌、药品、身份识别、手卫生管理 20
消毒灭菌一项不符合要求扣1—5分;科室药品管理一项不符合要求扣1分,出现私人取用扣全分;患者身份识别督查一项不符合要求扣2分;手卫生一项不符合要求扣2分。
药柜药品管理30分
高危药
药柜是否有专人负责管理制度是否健全
药品保管的条件是否符合规定(避光、冷藏等)
是否存在过期药品
药柜的注射剂、内服药与外用药是否分开放臵
容易混淆(外观相似、读音相似)的药品是否有区分表示
口服药(零药)的管理是否规范有高危药品管理制度
设臵专门存放的药柜

4 没有专人负责不得分。
4 无制度不得分。
4 发现一条记录不符合扣2分,扣完为止。
发现一种过期药品不得分。
发现混放不得分。
5 发现一组无区分标识的,扣1分,不设上限。
发现不规范不得分
无制度不得分。
5 未设臵专门区域不得分。
品管理***品标识是否符合规范
25分
科室基数种类和数量是否与备案目录一致
高危药品是否与其它药品混合存放有急救车药品管理制度
定点摆放并有醒目标识
建立使用登记本
急救车
七、药品管急救药品摆放是否规范,取药方便
药品 理25
5 标识不规范不得分。
5 发现一条记录不符扣2分,扣完为止。
5 发现一种混放扣2分,不设上限。
3 无制度不得分。
3 无标识不得分。
3 未建立登记表不得分。
3 根据规范情况评分。
管理150分
分 定期检查并登记
存在过期、变质药品
采取必要的措施保障急救车内药品安全是否有双人负责
5 未定期检查登记不得分。
5 发现一种不得分。
3 未采取不得分
5 未做到不得分。
特殊药是否专柜加锁
品管理
20分是否专用账册登记
是否专用处方
按照可疑即报原则,按医院要求及时规范上报药品不药品不良反应,并将不良反应如实记录在病历良反应中。
15分
抗菌药
物使用抗菌药物临床使用符合规范,各项指标控制在
管理医院规定范围。
20分
抗菌药物使用
处方点临床使用抗菌药物符合相关规定
评15分
5 未做到不得分。
5 未做到不得分。
5 未做到不得分。
15隐瞒不报或未上报不得分,发现一例未记录者扣5分,未报不良反应不得分。
20按医院抗菌药物临床应用考核方案相应条款进行考核扣分,每超标1%扣2分。
15根据平时检查结果扣分,每起扣1分。
八、感染管理50分

科室认真贯彻落实医院感染管理制度,并确保感
1、有科室医院感染管理质控小组;2、监控员按
染控制措施的落实。
医院感染各项监测及感染病例隔离处臵
10
消毒效果的监测
5
无菌物品使用情况
5
一次性医疗卫生用品
5
手卫生
5
抗菌药物使用情况
3
5 要求参加院内培训及考核;3、科室每月召开1次科内感控例会和进行一次质量自查活动。未做一项扣1分。
1、感染病例报告时限超过24小时扣1分;2、未按
照要求开展医院感染目标性监测,缺1项扣1分。
消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测合格率100%,不合格1项扣1分。
无菌物品的灭菌合格率100%,不合格1项扣1分。一次性医疗卫生用品合格率100%,不合格1项扣1
分
医务人员手卫生知晓率达100%,未严格执行手卫生规范扣1分。
住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率
4≥50%,低于50%扣1分。
考核项目
考核内容
分值
评分标准
评分情况
扣分得分合计
职业暴露的防护
2
医疗废物的安全处臵
5
科室医院感染管理知识培训
5
加强医疗质量管理,保障医疗安全,提高医疗
服务水平。
严格执行职业暴露标准预防及暴露后的处臵指
南,不规范扣1分。
医疗废物分类处理,无害化规范管理,不符合规范扣1分。
医院感染知识培训率达100%,每季度未组织科内培训及考核扣1分。
5 无医疗纠纷得5分,发生医疗纠纷并已经结案赔款不得分。
出院病人数比与上年平均增长大于5%得5分,达标
出院病人数比与上年平均值增长大于5%,平均 10但小于5%的得3分;平均住院日小于或等于上年平住院日小于或等于上年平均水平 均水平得5分,不达标不得分。
九、质量管
理50分
控制医疗成本,实行成本核算,逐步降低医疗
费用中药品费用比例。
10与去年同期相比,药品比例降低得10分,与去年持平和大于去年比例不得分。
加强学科建设,提高绩效管理,提高效能建
设,综合控制成本支出。
10与去年相比,收入和支出比例大于去年比例得分,等于和小于去年比例不得分。
各科室医疗安全不良事件报告率≥。 15根据编制床位计算,报告率≥,无床位临床科室每年不低于2件。 无床位临床科室每年低于2件不得分。
5