(完整版)精神科入院护理评估单.pdf

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南京医科大学附属脑科医院
精神科患者入院护理评估单
科别病区床号住院号
一般资料
姓名性别□男□女年龄岁职业民族籍贯
婚姻□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上
联系地址电话第次住院
病史提供者□本人□亲属(与患者关系□配偶□父母□子女□其它)
入院时间年月日时分资料收集时间年月日时分
入院形式□自愿□非自愿(□近亲属□单位□居/村委会□公安机关□其它)
入院处置□沐浴□更衣□未处置
入院方式□步行□搀扶□背入□轮椅□平车□担架□其它
主诉:
入院诊断:
过敏史□无□有(□药物□食物□其它)
家族史□无□有(□精神病□高血压□冠心病□糖尿病□肿瘤□其它)
既往病史□传染病□心脏病□糖尿病□手术史□高血压□癫痫□青光眼□其它
月经史□正常□紊乱□绝经未次月经月日
嗜好吸烟□无□有(支/天);饮酒□无□有(两/天);
精神活性物质□无□有(名称)
日常生活自理能力
食欲□正常□亢进(天)□下降/厌食(天)□拒食(天)□其它()
睡眠□正常□睡眠障碍(□入睡困难□易醒□早醒□睡眠倒错□彻夜不眠
每晚可睡小时)
排泄大便□正常□便秘(1次/天)□腹泻(次/天)□失禁□其它
小便□正常□失禁□潴留□留置导尿□其它()
自理能力□自理□部分自理□完全丧失(原因)
活动能力□下床活动□容易疲倦□轮椅□卧床(□自行翻身□协助翻身)
心理与社会
1
心理状态□平静□悲哀□焦虑□恐惧□孤独□沮丧□欣快□无反应
社交能力□希望与更多的人交往□不愿与人交往
家属配合□良好□一般□欠佳(□亲属少□忙于工作□不关心□不配合□在外地)□其它
医疗费用来源□自费□医保□其它()
护理体检
T℃P次/分R次/分BP/mmHg身高cm体重Kg
意识状态□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷
瞳孔□等大□不等大□散大□缩小对光反射:□存在□迟钝□消失
表情□正常□淡漠□痛苦
五官功能□正常□失明左/右□失聪左/右□失语
口腔黏膜□完整□破损□其它假牙/缺牙□无□有
营养状况□肥胖□中等□消瘦□恶液质
皮肤情况□完好□破损(部位/范围)
四肢活动□正常□偏瘫(□左□右)□截瘫□其它
精神症状
感觉障碍□无□有(□感觉过敏□感觉减退□内感性不适□感觉倒错)
知觉障碍□无□有(□错觉□幻觉(□幻听□幻视□幻嗅□幻触□内脏性幻觉□其它)
思维障碍□无□有(□思维奔逸□思维迟缓□思维松散□病理性象征思维□持续言语□刻板
语言□被洞悉□逻辑障碍□思维破裂□思维插入□思维中断□思维云集□被害
妄想□关系妄想□夸大妄想□嫉妒妄想□钟情妄想□疑病妄想□非血统妄想□
罪恶妄想□虚无妄想□影响妄想□其它)
注意障碍□无□有(□增强□减退□迟缓□随境转移□其它)
记忆障碍□无□有(□记忆增强□记忆减退□遗忘□错构□虚构□其它)
智能障碍□无□有(□精神发育迟滞□痴呆)
定向力障碍□无□有(□人物□时间□地点□自我)
自知力□完整□不完整□无
情感障碍□无□有(□高涨□低落□焦虑□恐惧□易激惹□不稳定□淡漠□情感矛盾
□其它)
意志障碍□无□有(□增强□减退□缺乏□其它)
运动行为障碍□无□有(□兴奋状态(□躁狂性□青春性□紧张性□其它)
□抑制状态(□木僵□缄默症□违拗症)
□其它(□刻板动作□模仿动作□强迫动作□作态□其它)
护理风险评估
跌倒危险因素□无□有(跌倒坠床风险评估表分)□≤3分低风险;□4~6分中度风险;
□≥7分高风险
2
压疮危险因素□无□有(Braden压疮评分表分)□15-18分低风险;□12-14分中度风险;
□≤11分高风险
噎食危险因素□无□有(噎食风险评估表分)□≤7分低风险;□8~15分中度风险;
□≥16分高风险
冲动行为危险因素□无□有(冲动风险评估表分)□≤2分低风险;□3~4分中度风险;
□≥5分高度风险
***危险因素□无□有(NGASR分)□≤5分低风险;□6~8分中度风险;
□9~11分高风险;□≥12分极高风险
出走危险因素□无□有(出走风险评估表分)□≤2分低风险;□3~4分中度风险;
□≥5分高风险
质控护士(护士长或主管护师)签名护士签名
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