接种水痘疫苗协议.docx

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篇一:水痘疫苗接种知情同意书水痘疫苗接种知情同意书
水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病,主要发生在儿童,冬春两季多发,其传染力强,接触或飞沫均可传染,接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染,易感儿童发病率可达95%以上。临床以发热、皮肤粘膜分批消灭斑丘疹、水疱和结痂,而且各期皮疹同时存在为特点,儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严峻的并发症,成年后,或者当机体免疫状态发生变化时,病毒再度活泼,而引起带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗,每支 。
【接种对象】水痘易感者:主要是12月龄以上的安康儿童。
【接种原则】为了预防水痘,向上述人群推举接种本产品。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种治理条例》,接种本产品属其次类疫苗,由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】。
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【不良反响】注射后偶有稍微局部反响。罕见中度发热,伴有一过性出疹,一般不超过3天可自行缓解。通常不需特殊处理,必要时可对症治疗。
【禁忌】有严峻疾病史〔包括白血病及肿瘤患者〕、过敏史、免疫缺陷者制止接种、孕妇禁用;一般疾病治疗期、发热者暂缓接种;使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1
个月接种;育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月前方
可怀孕。
【其他留意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染;受种者在接种时如正处于水痘埋伏期,本品在这种状况下可能不能预防水痘感染。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能到达100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍旧发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师询问。受种方充分理解后自愿打算是否接种本产品。
受种方不愿接种,不必填写以下内容;受种方情愿接种,请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方假设需要保存知情同意
书,可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,情愿接种本
产品。
受种者:监护人签名:签名日期:_

年月日受种者
/监护人具体住址:乡〔镇〕村屯队联系:
接种单位:金城江区六圩镇卫生院联系:0778-2211399
篇二:水痘疫苗接种知情同意书水痘疫苗接种知情同意书〔受种者留存〕水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病,以成群的疱疹为特征。且原发感染后,病毒在体内未被去除,而是埋伏存在,可被再次激活而引起复发性疾病。初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘,而埋伏的病毒被激活后则为带状疱疹,后者多见于***,以沿身体四周神经分布成簇状苦痛性水疱为特征。通常还伴有发热,最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。
接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。【接种对象】适用于1~12岁安康水痘易感者。【接种程序】1岁以上易感人群接种1针即可。
【常见不良反响】个别人在接种24小时内在注射部位
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可能发生发红、肿胀、苦痛/触痛、瘙痒等,在多数状况下
于2~3天内自动消逝。
【禁忌】本品禁用于对疫苗的任何组份过敏者、患严峻疾患、慢性病的急性发作期和发热者;禁用于免疫缺
陷、免疫功能低下或正在承受免疫抑制治疗者。禁用于有先天性免疫病史或亲热接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者;禁用于对脑病、未掌握的癫痫和其他进展性神经系统疾病者。
【留意事项】注射过免疫球蛋白者,至少应间隔1个月
后,方可接种本疫苗。?–––––––––––––––
水痘疫苗接种效劳单〔接种单位留存〕以下内容由儿童家长或监护人填写:“免疫金卡”卡号:
□□□□□□□□□□儿童姓名:;性别:
诞生日期:年月日;联系:具体住址:本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童〔有□、无□〕接种禁忌症;儿童家长或监护人〔签名:〕同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写:
疫苗厂家:;疫苗批号:;接种日期:年月日;接种人员签名:
水痘疫苗接种知情同意书〔受种者留存〕
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病,以成群的疱疹为特征。且原发感染后,病毒在体内未被去除,而是埋伏存在,可被再次激活而引起复发性疾病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘,而埋伏的病毒被激活后则为带状疱疹,后者多见于***,以沿身体四周神经分布成簇状苦痛性水疱为特征。通常还伴有发热,最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。
接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。【接
种对象】适用于1~12岁安康水痘易感者。【接种程序】
1岁以上易感人群接种1针即可。
【常见不良反响】个别人在接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、苦痛/触痛、瘙痒等,在多数状况下于2~3天内自动消逝。
【禁忌】本品禁用于对疫苗的任何组份过敏者、患
严峻疾患、慢性病的急性发作期和发热者;禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在承受免疫抑制治疗者。禁用于有先天性免疫病史或亲热接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者;禁用于对脑病、未掌握的癫痫和其他进展性神经系统疾病者。
【留意事项】注射过免疫球蛋白者,至少应间隔1个月后,方可接种本疫苗。?–––––––––––––––
水痘疫苗接种效劳单〔接种单位留存〕
以下内容由儿童家长或监护人填写:“免疫金卡”卡号:□□□□□□□□□□儿童姓名:;性别:
诞生日期:年月日;联系:具体住址:本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童〔有□、无□〕接种禁忌症;儿童家长或监护人〔签名:〕同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写:
疫苗厂家:;疫苗批号:;接种日期:年月日;接
种人员签名:
篇三:水痘疫苗接种知情同意书水痘减毒活疫苗接种知情同意书
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。主要发生在婴幼儿和学龄儿童,在幼儿园和学校易引起爆发性流行。临床表现为发热、头痛、全身不适、食欲减退、上呼吸道炎、皮疹等病症。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段,同时可以预防和降低成年期带状疱疹的发病率及苦痛感。
【接种对象】1岁以上的水痘易感者。
【接种原则】为了预防水痘,向上述人群推举接种本产品。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种治理条例》,接种本产品属其次类疫苗,由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】。首次
免
疫超过3年需加强一针
【不良反响】注射后一般无局部反响。少数人可有短暂发热、稍微皮疹或疱疹。一般不需特别处理,必要时可对症
治疗。
【接种禁忌】患严峻疾病〔急性或慢性感染〕、发热者;有过敏史者。
【其他事项】注射过人免疫球蛋白者,至少应间隔3个月以上,方可接种本疫苗。
接种前应照实供给即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反响史等,协作医生进展接种前的体检和询问。接种后请留在现场观看30分钟,无特别状况方可离开。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍旧发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师询问。受种方充分理解后自愿打算是否接种本产品。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
温馨提示:疫苗的保存和运输有着严格的温度要求,因此售出后不
能退换。如将疫苗带走,请尽快将疫苗放入冰箱保鲜层内存放〔2-8℃〕。另外,对已经带走或非本门诊出售的疫苗,本门诊不予接种。
以上告知内容本人已经具体阅读,同意医师建议。受种
者〔或监护人〕签字:联系:接种人员签字:联系:2351255鸡西市疾病预防掌握中心日期:年月日本知情同意书一式两份〔受种者和接种单位各持1份〕,请妥当保管2年