麻醉苏醒恢复延迟原因及对策.pptx

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麻醉苏醒恢复延迟原因及对策
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序言
手术麻醉结束后,患者应意识恢复,轻易唤醒,能够维持自主气道,循环呼吸稳定,通气充分,且术后疼痛得到良好控制。手术麻醉结束后病人清醒时间改变很大,它取决于病人本身病理生理情况、麻醉用药、管理以及手术种类、手术时间等许多原因。手术后清醒恢复时间通常在60—90min之内,超出此时限者,可视为清醒恢复延迟。
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麻醉清醒恢复延迟原因
1.***品残余作用
      为麻醉清醒延迟最常见原因,可能因为投入***过多或病人极度敏感所致。虚弱瘦小或老年病人通常比正常体重健康人群所需用药量少。肝肾功效受损或衰竭使药品代谢延迟,应降低用药量。在一些特殊病理生理情况下,病人对一些药品敏感性增加。
    对吸入***,清醒速度与肺泡通气程度直接相关,所以低通气是延迟清醒一个常见原因。当吸入***作用时间较长时,清醒时间也取决于***组织吸收量、平均吸入/呼出浓度以及作用时间。  对静脉***品而言,恢复快慢主要决定于药品从血浆和脑组织向肌肉和脂肪再分布。
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***品作用  术前应用巴比妥类(如鲁米那)或苯二氮卓类(如安定)、术前饮用酒精类饮料可加强麻醉镇痛药中枢神经系统抑制作用,造成清醒延迟。术前或术中应用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对一些药品氧化作用受损从而延长镇静药或其它CNS抑制药品作用时间。
  尽管病人意识已经完全恢复,因为残留肌松效应、病人瘫痪也可能被误认为没有反应。这与病人肌松药品过量、对非去极化肌松剂拮抗不完全,或出现司可林呼吸暂停,肌松监测仪可帮助诊疗。  应用司可林后出现延迟性呼吸暂停,称为“ScolineApnea”,归因于患者血浆胆碱酯酶不正常底低下或缺失(原发或继发基因缺点所致);极小剂量(-)即可达90%肌松效应。
大剂量氨基甙类抗生素如庆大霉素以及钙拮抗剂可延长肌松作用时间;酸中毒也有相同效应。
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  病人在麻醉期间或麻醉结束后如无有效通气,可造成高二氧化碳血症,严重者可产生镇静作用甚至意识消失。危险原因包含潜在呼吸系统疾患(尤其是术前存在二氧化碳潴留)、应用高剂量阿片类药品、气道阻塞和肌松恢复不全。
注意:在供氧充分情况下病人脉搏血氧饱和度可能正常而同时存在高二氧化碳血症。
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 潜在代谢失调可造成麻醉清醒延迟,包含以下这些情况
    麻醉和手术应激反应普通可增高血糖浓度,术中危险性低血糖罕见。麻醉期间或麻醉清醒期间低血糖多见于婴幼儿。糖尿病病人接收胰岛素治疗或术前服用***磺丙脲,以及少数分泌胰岛素胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤可发生术中术后致命性低血糖昏迷;严重肝脏功效不全亦可因为葡萄糖生成降低而促发低血糖。
      可见于糖尿病患者出现高渗综合征,如高渗性非***症昏迷、***症酸中毒。围手术期高渗综合征是全麻后清醒延迟原因之一。应该注意是高渗综合征病人约半数无糖尿病史,不过大多数病人并发严重疾病,如败血症、肺炎、胰腺炎、尿毒症、心血管意外或大面积烧伤。
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  血钠高于160mmol/l或低于100mmol/l,血镁低于2mmol/l时可出现神智障碍。严重电解质紊乱可继发于潜在疾病、手术操作或不恰当治疗,如经尿道前列腺切除(TURP)手术可能因水分吸收而发生稀释性低钠血症;手术应激触发抗利尿激素异常释放而引发水中毒或低钠血症,可伴有昏迷、轻度偏瘫和其它神经系统异常表现。高钙血症和高镁血症可引发CNS抑制,造成昏迷;甲状旁腺功效低下引发低钙血症也可造成清醒延迟。
    大脑酸中毒研究显示,pH值≤,包含精神错乱、谵妄或昏迷。二氧化碳可快速弥散入脑细胞外液中,所以,急性高碳酸血症时CSF酸中毒与CNS抑制更为严重,而碳酸氢根离子经过血脑屏障很慢。急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中毒时尽管动脉血pH正常也可能伴有显著脑酸中毒和昏迷。
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4体温异常   低温经过降低抑制性药品生物转化、增加吸入***溶解度而使术后麻醉清醒延迟。正常人体中度低温并不会造成意识丧失;严重低温可降低病人意识能力,如中心体温低于33℃会产生显著麻醉效应,并可加强***中枢神经系统抑制作用。低温除可降低吸入***MAC,降低静脉***EC50,还能够延缓肌松剂效应消退。高温(>40℃)也可造成意识丧失。
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中枢抗胆碱综合征(centralanticholinergicsyndrome) 
   可能因为应用抗胆碱药品,尤其是Hyosine所致,但抗组***药、抗抑郁药、酚噻嗪和哌替啶也可诱发。应用挥发性***、***和苯二氮卓类药品后也有报道。考虑可能是因为脑内抑制性抗胆碱能力下降,表现为神智混乱、不安、躁动、幻觉、惊厥和昏迷,从而麻醉清醒延迟。病人同时会表现有口干、心率增快、视力含糊等外周抗胆碱效应。(5min内迟缓注射)可有一定效果,但1~2小时后症状会重新出现。
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      严重水、电解质紊乱、血糖过高过低、酸碱平衡严重失调均可造成代谢性脑病,肝性脑病,肾功效衰竭、氮质血症患者对***品敏感性增加或者轻易形成***品在CNS蓄积可引发清醒延迟。    脑缺氧    任何原因脑缺氧可使意识能力下降,可能最先表现为麻醉清醒延迟,尤其在麻醉期间出现脑缺氧损害患者。
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