深静脉血栓形成的诊断和预防指南 (试行).doc

深静脉血栓形成的诊断和预防指南_(试行)深静脉血栓形成的诊断和预防指南_(试行)
深静脉血栓形成的诊断和预防指南
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢,血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE),合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism,VTE)。DVT是常见的一种病症,后果主要是肺栓塞和DVT后综合征,严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为提高我院对DVT的诊断和预防水平,特制订了DVT诊断和预防指南。本指南的内容用于协助我院临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中,应根据患者的个体情况及家庭经济情况,对本指南内容进行相应的调整。
二、下肢深静脉血栓形成(LEDVT)与妇产科手术的关系:
血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。妇产科手术与以上三大因素关系密切。
:盆腔内静脉丰富,膀胱、***官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,一方面引起继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补
液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。
:许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。
:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加,促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处于高凝状态;此外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于经***分娩者。妊娠合并VTE是造成孕妇死亡的主要原因,妊娠发生VTE是正常妇女的四倍。
:腹腔镜手术形成CO2气腹压力通常为12-15mmHg,
大大超过下腔静脉回流的压力2-5mmHg,导致下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位,也使得下肢静脉淤滞明显加重。三、DVT的临床表现:
:下肢肿胀、疼痛、皮温增高,活动后加重,抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。
:血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血,重症可呈青紫色,皮温降低。如影响动脉,可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛
(Homans征和Neuhof征阳性):
Homans征:患肢伸直,踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验):刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。
后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome,PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
四、DVT的诊断:
(一)DVT的辅助检查:
:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT,D-二聚体大于500 g/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性,因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多因素可产生纤维蛋白的情况,D-二聚体也可大于500 g/L,故预测价值较低,不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低,不宜用于这些人群。
:髂、股、腘、胫前、胫后深静脉彩超,其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93% ~97% ,特异性保持在94%~99% 。高度可疑者,如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素,在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度
DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性,对于低可能性患者