社会医保的功能及发展前景.pdf

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社会医保的功能及发展前景
一、全球范围内很多国家选择了社会医疗保险体制
这种体制具有“医患保”三方制衡的机制,相对于普惠制的福利
型医疗保障服务,该体制具有很强的适应性,因此不管是发达国家
还是发展中国家,都有实践。但随时时代变迁和社会发展,社会医
疗保险的功能使命也在逐步发生变化,这也是医疗保险模式能够长
盛不衰的一个原因,借鉴国际经验,探讨我国社会医疗保险的功能
使命定位,具有重要现实意义。
二、社会医疗保险面临时代背景变迁带来的新挑战。
卫生医疗服务的模式变化和自身改革使得包括医疗保险在内的卫
生医疗领域面临重大调整,而这些变革是社会发展的必然,是经济
体制改革深入到一定程度的必由之路。社会医疗保险的改革和发展
要与这个大背景相适应,重新考虑功能使命定位,在社会发展和卫
生医疗体制改革中,发挥越来越重要的作用。以下三个方面的时代
背景变迁将关系到未来社会医疗保险的发展,值得重视。
三、国际经验为不断提升社会医疗保险功能提供了有力证明。
全球医疗(健康)保障制度多种多样,但是从保障项目的内容来
看,所有类型都可以分为医疗保障模式和健康保障模式两种。一般
来说,医疗保障模式的基本特征是保障项目仅包括疾病诊治和药品
费用,也有一些国家包括疾病津贴,但不包括预防保健项目的支出。
健康保障模式的特征是保障项目一般包括预防、保健、医疗和护
四、我国社会医疗保险功能使命定位和未来发展目标。
医疗保障模式和健康保障模式的根本区别在于保障项目不同,而
不在于制度类型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念,并不是
提倡医疗高消费,也不意味着增加更多的投入,而是更加科学合理
地进行医疗消费,更加有效地提高健康水平,同时,由于老龄化社
会的到来,老年人需要得到越来越多的预防、保健、护理和康复等
服务。这些都要求医疗保障模式向健康保障模式转变。
(一)应该实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能
截然分开,更不能用费用高低来划分,干预“多发病和常见病”从
健康角度和经济角度看是最有效率的,因此,在社会保险领域应该
重新审视对卫生医疗的干预政策,按照社会医学所证明的规律,既
要干预“大病”,更要干预“小病”,这样才能提高健康水平。
(二)探索在社会医疗保险中引入预防和健康教育的工作机制。
社会医疗保险不能只管去医院看病的人、只管得病的人,否则就是
对健康群体的一种不公平待遇,是一种消极的干预。现在有了成熟
的经验和医学科学证明,一些肿瘤的早期发现、早期治疗是完全可
能的,一些简便易行的预防和自检或体检能够起到很好的作用,而
晚期发现则意味着巨额医疗费用和预后不良。针对性的预防最有效
率,也最可取。
(三)要充分发挥社会医疗保险调节卫生医疗资源配置的作用。
有条件的地方,应在社会医疗保险项目中结合一些预防保健的服务
项目,将定点医疗机构同社区卫生服务机构相结合。通过确定固定
保健医生,主要通过开展预防保健的指导和日常生活****惯的干预和
矫正,结合必要的诊治手段,来达到预防和治疗疾病,保持健康的
目的。可通过试点验证健康保障方案的实施效果,然后加以推广。
(四)充分发挥社会医疗保险的竞争激励作用。国有医院属于非
营利机构,按照国际上管理非营利机构的惯例,应该使其通过竞争
获得社会资源的。未来国有医院改革方向是引入竞争机制,社会保
险不仅是“医患保”三方费用约束机制,更是需方调节供方,通过
竞争提高服务效率的机制。通过以上功能的发挥,将社会医疗保险
的传统功能进一步提升,为维护居民健康服务。