首次病程记录记录.doc

首次病程记录记录
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬住院号201203795 2012年8月29日9am 首次病程记录
廖运芬,女,40岁,土家族, 因“反复右上腹疼痛半年”于2012年8月29日9am入院。病史自述可靠。
病史要点:半年前始无明显诱因反复出现右上腹胀痛,伴恶心、欲吐。不伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸,无心慌、胸闷、气促及呼吸困难,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍,自认为是胃痛,自服消炎止痛药物治疗,症状可缓解。未系统诊治。5天前上述症状再发加重,伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸,无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。就诊印江县人民医院,B超检查,诊断结石性胆囊炎,经对症止痛治疗,症状缓解。今要求手术治疗入院,以胆囊结石收住我科。病来精神、饮食尚可,大便秘结,小便短赤,体重无明显下降。
体格检查:T:℃,P:68次/分,R:20次/分, BP140/100mmHg。发育正常,营养良好, 神清,步入病房,查体合作。舌淡,舌苔薄黄,脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等圆等大,对光反射存在;咽无充血,双侧扁桃体不大;颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度正常,双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部详见专科情况。肛门、外***未查。脊柱无畸形,各棘突无压痛、叩痛,肋脊、肋腰点无压痛,脊柱纵叩痛(一),四肢无畸形,活动自如。神经系统查:生理反射正常,病理征未引出。
专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触软,右上腹,剑突下轻压痛,无肌卫及反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾未及,肝肾区
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬住院号201203795 无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音3-4次/分。
辅查:2012-8-24外院腹部B超:胆囊结石伴炎症。
入院诊断:
中医: 胁痛。
肝胆湿热。
西医:。

中医辨病辩证依据:患者以“反复右上腹疼痛半年。”为主要表现入院,B超提示胆囊结石伴炎症,当属中医“胁痛”范畴,腹痛拒压,大便秘结,小便短赤,舌淡,舌苔薄黄,脉弦,均为“肝胆湿热”之象。
西医诊断依据:(1)病史:反复右上腹疼痛半年,并右肩背部放射痛。
(2)PE:右上腹,剑突下轻压痛,
(3)辅查:。
中医鉴别诊断:和胃脘痛鉴别。胃脘痛以剑突下偏左疼痛为主,疼痛规律性,多有反酸、嗳气,腹胀等消化不良症状。可知鉴别。
西医鉴别诊断:和消化性溃疡鉴别。消化性溃疡:疼痛据规律性,节律性多有反酸、嗳气,腹胀等消化不良症状。。
诊疗计划:1、按普外科常规一级护理,低脂半流质饮食。
2、急查血常规,血、尿淀粉酶排除胰腺炎。
3、予抗感染、抑酶、制酸、输液支持治疗。
4 、中药龙胆泻肝汤加减拟方如下:龙胆草10g 柴胡12g 白芍9g 川芎10g 金银花18g 蒲公英18g 栀子15g 大黄15g 黄芩15g 木香10g 陈皮10g 香附9g 甘草10g 。三剂,每日1剂,水煎200ml
印江土家族苗族自治