健康评估 第三章 健康史采集.pptx

第三章健康史采集
第一节健康史内容
一、一般项目:
主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及医疗费支付形式,家庭地址及电话、联系人与联系方式,入院时间,病历记录时间、病史陈述人及可靠程度等。
二、主诉:
指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征及其持续时间。
如“发热、咽痛3天”。时间不同时应按发生先后顺序记录。
三、现病史:病史的主体部分,可按以下内容和程序询问:
1、起病情况与患病的时间:包括起病时间、环境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等情况;
2、病情发展与演变:包括患病过程中主要症状的特点、变化及有无新症状出现;
3、伴随症状:重点是与主要症状同时或随后出现的其他症状;
4、诊断、治疗和护理经过:起病后就诊情况、治疗及护理措施及效果;
5、发病以来的一般情况:患病后精神、体力状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能力等情况。
3、过敏史:记录是否有对食物、药物或环境因素中已知的过敏物质等的过敏反应;
4、手术史、外伤史:询问有无手术史,手术时间、原因及名称;有无外伤史,外伤时间、原因、诊疗与转归等;
5、预防接种史:包括预防接种的时间及类型。
五、个人史
1、社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济与社交状况的等;
2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况与时间。
3****惯与嗜好:起居与卫生****惯。饮食规律与质量。
4、有无冶游史,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等。
六、生长发育史
1、生长发育史:根据病人所处的生长发育阶段,判断其生长发育是否正常。
2、月经史:月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带,末次月经日期。
行经期(天)
初潮年龄月经周期(天)末次月经时间或绝经年龄
3、婚姻史:包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、***情况、夫妻关系等;
4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄,人工或自然流产次数,有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等情况。