车险人伤理赔理算.ppt

车险人伤理赔理算
人伤案件审核项目
人伤案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同规定的十四个项目,这十四个项目按伤者的损伤程度的轻重可以分为三大类
受害人受到一般伤害的损害赔偿范围
受害人因伤残的损害赔偿范围
受害人死亡的损害赔偿范围
人伤案件审核项目
一般伤害的损害赔偿范围:医疗费(含后续医疗)、误工费、护理费(住院期间)、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费
伤残的损害赔偿范围:在一般伤害损害的赔偿范围基础上,增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、康复费、护理费(含住院期间和出院后仍有护理依赖的)、后续治疗费
死亡的损害赔偿范围:丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费,如果非当场死亡的,则涉及一般伤害的部分赔偿项目
医疗费的审核
《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”请结合当地医保政策
医疗费的审核
医疗费计算的截止时间:一审法庭辩论终结前实际发生的数额
实践中还可能出现以下二种情形:
第一、受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈,肯定要进一步治疗
第二、受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈,但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练
医疗费的审核
就诊医院:《法释》中对就诊医院和转院没有限制性的条文
保险公司应提前介入跟踪,提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医;若伤情紧急需就地救治,应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院,避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议;若病情特殊需转院治疗的,需提供就诊医院的转院证明或经保险人的同意。注意转院的原则把握住合情合理,有利于伤者治疗和康复,减少伤残程度。
医疗费的审核
医疗费具体项目的审核:参照当地医保目录
挂号费:自费项目(病历工本费、磁卡工本费等)
门诊观察治疗费:门急诊观察治疗室的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿
医药费:包括中药、中成药、西药,限于当地医保药品目录范围,若伤情必需,且医保目录中无替代的,可酌情使用,比如输血费
检查费:确定检查项目的必要性和合理性
治疗费:原则上,只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿
医疗费的审核(门诊留观)
根据病情需要住院治疗,但暂时没有床位,而又需要不间断的治疗的伤者,经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。
伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕,需要随时观察抢救,以及经过抢救暂时不宜移动的伤者,只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救,待渡过危险期,可以移动后再搬入病房。
伤者的伤情一般,属于住院也可,不住院也行,加之病房病床紧张,在门诊观察室进行治疗,只要伤者的目的是治疗损伤,没有其他的不良目的,原则上也可列入赔偿。
对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来,而伤者远道而来,往返极不方便,经门诊医师同意往进门急诊观察病床上,对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。
相关费用:经过允许的观察期间的护理费、伙食费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑
医疗费的审核(门诊留观)
经查证并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿:
伤者伤情较轻,医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理,没有同意住进观察室,床位费原则上不予赔偿,应予剔除。
对某些县级以下医疗部门,由于管理比较混乱,应重点引起重视,对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况,经核实,其在此期间的费用不应予以赔偿。
伤者的损伤极轻,由于种种心理作用或其它非正常目的,托关系找门诊医师同意住进门诊观察室,并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药,故意扩大治疗费用,其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。