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黄疸指南
新生儿高胆红素血症诊断和治疗的建议
以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题,是新生儿门诊就诊及入院的最常见原因。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。血清总胆红素(TSB)水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影响,因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。中华医学会儿科分会新生儿学组在2001年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”,2009年又在此基础上进行修订,提出了“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”。但是该专家共识内容比较简单,临床可操作性略显欠缺,因此我们对其进行了补充,并参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的“胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南”进行了修订。
一、新生儿高胆红素血症的相关概念
1. 新生儿高胆红素血症(Neonatal hyperbilirubinemia):新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程,因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄和日龄。对于胎龄≥35周的新生儿,目前多采用美国AAP指南推荐的新生儿小时胆红素列线图(见图1),当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度,胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为:重度高胆红素血症(Severe hyperbilirubinemia): TSB峰值超过20mg/dL;极重度高胆红素血症
(Extreme hyperbilirubinemia):TSB峰值超过25mg/dL;危险性高胆红素血症(Dangerous hyperbilirubinemia):TSB峰值超过30mg/dL。
2. 急性胆红素脑病(Acute bilirubin encephalopathy):胆红素神经毒性所致的急性期中枢损害,早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭,吸吮差,而后出现肌张力增高,角弓反张,激惹,发热,惊厥,甚至死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状,而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等,不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在25mg/dL以上,但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生,低出生体重儿甚至在10-14mg/dL即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及临床表现,头颅MRI和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断。
3. 核黄疸(kernicterus):指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的永久性损害
及后遗症,包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。
图1 新生儿小时胆红素列线图
二、高胆红素血症的监测方法:
1. 血清胆红素水平(TSB)的测定:结果准确,是诊断高胆红素血症的金标准。
2. 经皮胆红素水平(TcB)的测定:系无创性检查,可动态观察胆红素水平的变化,
以减少有创穿刺的次数。但是当新生儿接受光疗以后其结果不能正确反应TSB水平。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平,因此建议在TcB值超过小时胆红素列线图的7