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OSCE妇科_PPT课件OSCE指导 妇产科教研室朱俊彦
主诉: 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊——查体发现
现病史: 时间先后:发生、发展、诊治
围绕重点:流血、疼痛
系统询问:发现伴同症状、免漏
阴性体征:鉴别诊断
客观如实:忌主观揣测、评论
分段叙述:多种疾病(较重要)
过去史:疾病已痊愈——从简记载
疾病未痊愈——从实记明
较重要伤病——归现病史

包括:
一般健康,传染病史,药物过敏,
预防接种,系统查询,外伤手术
个人史: 出生地过去职业
居住地现在职业
旅游地生活饮食
月经史烟酒嗜好
婚姻史毒物接触
生育史精神创伤
家族史:健康状况,类似疾病,遗传疾病
体格检查:
***:已婚未产式,充血
***:通畅,粘膜充血,豆渣样分泌物
宫颈:光滑,充血
子宫:前位,正常大小,活动
附件:左侧扪及4X3cm囊性包块,活动,无压痛,右侧未扪及异常
检验及其他检查:入院前重要检验
初步诊断:主病在先,次病在后。本科在先、他科在后。先写病名,后记其它。
鉴别诊断:
诊疗计划:临时与长期医嘱
体格检查
(注意:高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房)
腹部:腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心
骨盆:外测量
肛诊:坐骨棘间径
骶骨弧度
坐骨切迹
尾骨活动
先露位置
宫颈管消失度
宫颈口位置
宫口开大数
胎膜破否
患者张XX,女,26岁,已婚,上海,汉族,务农。因停经38+2周,头痛,头晕3天,加重4小时,于2010年8月1日11:20急诊入院。
患者平素月经规律,末次月经2009年11月6日,停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经50天在自测HCG阳性。停经2月反应自然消失,停经4月左右感有胎动。孕期无正规产检。孕期无***流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。睡眠尚可,否认化学药物接触史。近期感浮肿。7月28日晚起感头痛、头晕,无眼花,耳鸣,未服用任何药物,卧床休息后,稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重,本院急诊查血压160/110mmHg,下肢水肿(++),尿蛋白(++),即收入院。
平素身体健康,否认内外科疾病及过敏史。无烟酒嗜好。
月经史:12 3-5/28-30,经量中,色暗红,无血块,无头痛。23岁结婚,无流产、早产史。丈夫28岁,体健。
父58岁,体健。母57岁,有高血压史5年,最高达180/120mmHg。一兄身体健康,否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。