宜昌市夷陵医院2011年第二季度科主任例会 PPT课件.ppt

宜昌市夷陵医院2011年第二季度科主任例会_PPT课件2011年第二季度科主任例会
医务科
2011.
宜昌市夷陵医院
2011年第二季度医疗质量考核汇报
第一:
一、第二季度基础、环节医疗、终末质量检查主要存在的缺陷及隐患。
1、病历完成的及时性、完整性、规范性方面。
2、审签及时性方面。
3、医患沟通方面。
4、会诊管理。
5、医嘱方面。
6、围手术期管理。
7、输血管理。
8、门诊病历。
9、各种检查申请单填写情况。
10、科内质控管理。
1、病历完成的及时性、完整性、规范性方面,存在较大的问题。
⑴、大病历及日常病程记录完成不及时。
大病历完成不及时仍然存在,如:外四科222636 4月18日入院,4月20日大病历仍空白;妇产科222567 4月17日11:00入院,4月20日病人已在病史确认处签字,但大病历未完成;内一科225651 6月5日入院,6月9日大病历未完成。
首次病程记录一般完成较好,但仍存在个别完成不及时、缺项等情况,如:内四科221986 4月11日入院,4月14日首次病程记录未完成;儿科226938 6月28日23:50入院,6月29日10:30首次病程记录未完成。
日常病程记录完成不及时较为普遍,各科均有类似情况发生,如:内一科221681 4月7日到4月14日无病程记录;内一科221410 4月3日到4月14日无病程记录;内一科224939 5月30日至6月9日无病程记录;内一科224638 5月29日到6月9日无病程记录;内二科226170 6月15日入院,6月15日至6月28日无日常病程记录;内四科221772 4月7日至4月14日无病程记录;内四科223077 5月7日到5月13日无病程记录;内四科225264 6月14日至6月29日无日常病程记录;中医科220999 4月29日到5月5日无病程记录;外一科226201 6月27日到6月28日无病程记录;外四科221544 4月14日到4月20日无病程记录;外四科224946 5月29日到6月9日无病程记录; 妇产科224883 纠纷病人,6月22日到6月28日无病程记录。
⑤.病程记录简单,描述过于死板,不圆润,重要的辅助检查不记录,不分析,缺乏内涵,未将病情演变详实记录、逻辑分析出来,病情发生变化不及时记录等。如:内三科220965 4月22日轮科医生书写病程记录“患者无特殊不适,治疗方案同前不变”;妇产科224883 纠纷病历,5月27日Blood WBC ×109/L、N %、L 14% ,5月31日“红外线灯伤口照射致烫伤”,6月1日进修医生病程记录为“昨日切口上腹部烫伤,局部红肿”,未翔实记录病情演变,体检未描述,住院1月余,“皮肤烫伤”未愈,有加重趋向,未复查血常规;儿科221695 4月6日入院,4月11日出院,因病情复发,再次将病历拖回,但4月8日后无病程记录,未记录拖回原因。
⑥.诊断不规范。如:内一科224947 “医患沟通记录单”中的“初步诊断”为“风心主闭”。
⑦.不书写“交接班记录”,如:外二科223638 更换医生无交班记录(住院10天,各管5天)。
⑧.不书写“转科记录”,如:内四科223944 入院5小时,由内一科转入内四科,无转科记录(转入、转出均无)。
⑶、仍存在简写。如:内四科223077 首次病程中有“bpm”、“HR”、“颅N(—)”等;外三科221369及222421 “次/分”书写为“bpm”。
⑷、病历更新。
各科均启用了2010版住院志,仍有部分科室用旧的版本的记录文书,如:外一科222558、223655、223907、224219等用旧版本的“术前讨论”;外二科223086 死亡病例讨论未按2010版病历书写规范记录;外三科220121 “术前讨论”、“手术知情同意书”均为旧版本;妇产科222843、223115、222770、223028、223294、223595、223355、223278、223703、223832等多份病历的“手术知情同意书”、“术前讨论”均为旧版本。