老年人能力评估报告.doc

附件5
广东省社会福利服务中心
老年人能力评估报告
Ability assessment for older adults
2016- 0 9- 01实施
   
〈一〉老年人能力评估基本信息表
1、评估基本信息表
1评估编号
□□□□□□□□
2评估基准日期
□□□□年□□月□□日
3评估原因
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
2、被评估者的基本信息表
1姓名
2性别
1男 2女□
3出生日期
□□□□年□□月□□日
4身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5社保卡号
□□□□□□□□□
6民族
1汉族 2少数民族_____ □
7文化程度
1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□
8宗教信仰
0无 1有_____ □
9婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□
10居住情况
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构□
11医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□/□
12经济来源
1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____ □/□/□/□
13疾病诊断

0无 1轻度 2中度 3重度□

精神疾病
0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍□

慢性疾病
14近 30天内意外事件
跌倒
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上□
走失
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上□
噎食
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上□
***
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上□
其他

3、信息提供者及联系人信息表
1信息提供者的姓名
2信息提供者与老人的关系
1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他_____ □
3联系人姓名
4联系人电话
〈二〉老年人能力评估表
1、日常生活活动能力评估表
:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管

□分
5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分, 在洗澡过程中需他人帮助
:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分, 可自己独立完成
0分, 需他人帮助
:
指穿***服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完成
5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人

大便控制
□分
10分,可控制大便
5分,