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株洲市生育津贴申请表.doc

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株洲市生育津贴申请表.doc株洲市生育津贴申请表
申报单位名称(盖章): (以下由申领单位填写)
单位医保代码
单位月平均
缴费工资
元/月
申领人姓名
申领人身份证号码
配偶姓名
工作单位或
户口所在地
分娩或终止
妊娠日期
胎次或终止
妊娠次
是否剖宫产
独生子女证编号
生育证编号
产假日期
年月日至年月日
法定产假天数
材料审核
(以下由生育保险机构填写)
材料名称
审核结果
生育保险机构经办人员审核签字
备注
1、生育证
2、独生子女父母光荣证
3、生育保险待遇证
4、婴儿出生医学证明
5、出院诊断证明书
生育保险机构部门负责人复核签字
6、引产、流产等终止妊娠
医学证明
7、其他
结算生育津贴
按天结算生育津贴元整
注:1、此表一式两份(可复印)。
2、审核材料除第(3)项外,均要求提供单独A4纸复印件。
3、终止妊娠只需提供审核材料(1)、(6)。

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