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看图说话:缺血性脑卒中超急性期的影像学特点
导读:对于疑为缺血性脑卒中的患者而言,CT是临床上首选的辅助检查,CT灌注、MRI等技术的应用更是为缺血性脑卒中的早期诊治提供了莫大帮助。本文将结合影像学资料,对缺血性脑卒中超急性期的影像学特点进行梳理。
典型的缺血性脑卒中表现可分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。临床上,人们通常将发病6小时之内的缺血性脑卒中病例归为超急性期,一些影像学文献则将12小时之内的病例也包括在内。在超急性期对患者进行快速识别,排除非缺血性脑卒中神经系统疾病,并明确梗死区域,有助于尽早确定下一步的治疗方案。
CT
作为一种急症,缺血性脑卒中的诊治需要争分夺秒。头部CT平扫方便快捷,是急性脑卒中患者的首选,然而在缺血性脑卒中的早期,CT的灵敏度有限。急诊CT的主要目标是:
➤ 排除颅内出血,以确定患者是否可以溶栓治疗;
➤ 寻找任何早期脑梗死的特征改变;
➤ 排除类似脑卒中的其他颅内病变,例如肿瘤。
超急性期时,CT上脑实质并不会出现非常明显的密度改变,但超急性期的几个征象对于早期诊断意义重大。
动脉致密征:多发生于大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉,表现为一段动脉密度增高。大脑中动脉显示此征象较多,可称之为“大脑中动脉高密度征”。CT上常显示大脑中动脉水平段位于侧裂之内,在脑脊液的衬托下呈条状软组织密度影,CT值为42~53Hu,而梗死后CT值可达70~90Hu。该征象并不特异,也可见于无脑梗死的糖尿病和高血压患者,动脉壁发生钙化时密度也可增高。
图1  左侧大脑中动脉高密度征
局部脑水肿:脑缺血导致的脑组织水肿,CT表现为区域性的脑沟消失、基底池不对称、中线结构移位。大脑中动脉阻塞时,出现此征提示预后不佳。不过研究显示,该征象的判断存在一定难度,临床医生要参照体征临床定位的信息仔细阅片,寻找早期征象。
脑实质密度降低征:主要表现为局限性的脑实质(灰质和白质)的密度降低,灰白质界限欠清,由于超急性期脑梗死的血管源性水肿常常较轻,故与健侧同样区域或结构相比,病变区密度常只下降6~10HU。
图2  老年患者,突发左侧偏瘫,即时CT平扫(左图)显示右侧额叶大脑中动脉供血区局部脑沟消失、脑回稍肿胀,灰白质边界模糊,密度稍减低,侧脑室前角轻度受压;3日后复查CT(右图),显示病灶区域密度明显减低,右侧侧脑室受压明显,中线向左移位
CT灌注和血管造影
在选择患者进行再灌注治疗时,CT灌注的准确度更好,特别是对于非影像学或神经病学领域的专家而言。CT灌注可以鉴定梗死的核心以及周围的半暗带区域。
CT血管造影则有助于识别颅内血管内的血栓,并且可以引导动脉内溶栓或取栓治疗。此外,血管造影可以对颈动脉和椎动脉进行评估,从而协助临床医生明确卒中病因学,以及排除血管内治疗的一些限制因素,如血管迂曲、狭窄等。
在脑梗死急性期,CT血管造影和CT灌注看到的征象较CT更为明显,当CT上的征象模棱两可时,血管造影和灌注成像有助于进一步明确患者病灶定位。
图3  急性期的CT血管造影(左图)和CT灌注成像(右图),与图2为同一病例,可见右侧大脑中动脉局部血管增强减少,其供血区出现大面积的灌注下降
MRI
MRI比CT更耗时,且一些情况下可能并不方便应用,但是在发病后的最初几个小时内,MRI在诊断急性缺血性脑卒中时的敏感性和特异性十分显著。
在动脉发生闭塞的几分钟内,MRI的DWI像便可显示出信号增高,ADC值降低。在这个阶段,受影响的脑实质在其他序列上可显示正常,如T1WI、T2WI等常见序列。T1WI在发病16小时后才会出现低密度的改变,而T2WI序列上的高信号则通常会在发病6小时后检出,在FLAIR像上会更容易看到,这种变化将在接下来的1~2天内越发明显。
图4  49岁女性,因右下肢无力、僵硬而就诊。
a、b:ADC图和DWI显示左侧运动皮层的弥散受限区域;
c:对应区域的FLAIR像显示局部皮质略高信号;
d:T1增强扫描显示局部动脉增强,脑皮质未见明显强化;
e:黑色箭头示左侧运动皮层的稍高信号影,此外还可见其它散在的非特异性皮质下高信号影,但并非与本次发病相关;
f:SWI序列未见出血转化。
不过,由于血管内血液流动发生改变,使得MR血管造影(MRA)可出现异常变化,磁敏感加权序列(SWI)也可检出血栓栓塞的征象。血流的缓慢或停滞在MRI上也可表现为正
常血管流空信号的消失,在T2FLAIR和T1增强序列上呈现出高信号改变。如果脑梗死不完全,则会在2~4小时看到皮质的对比增强。
小结
在缺血性脑卒中超急性期的诊断中,CT和MRI均有难以替代的优势。CT成像迅速且普及程度更广,是脑卒中的首选检查手段,但随着影像技术的发展,MRI可以更为敏感地反映急性脑卒中的病理生理变化