北京市残疾人证申领审批登记表.doc.doc

北京市残疾人证申领审批登记表
申请
姓名
张三
性别
□男□女
出生日期
填写年月日
个人免冠照片
(2寸)
社区、村委会在
相片处加盖骑缝公章
身份证号
1
1
0
1
0
5
1
9
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民族
汉
文化程度
□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校
□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派□无党派民主人士□群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
北京省/市朝阳区/县××× 街/乡/镇××× 居/村委会×楼×门× 号
户籍地
邮政编码
必须填写
居住地
地址
北京省/市朝阳区/县××× 街/乡/镇××× 居/村委会×楼×门× 号
居住地
邮政编码
必须填写
固定电话
必须填写
移动电话
电子邮箱
联系人
性别
□男□女
固定电话
必须填写
姓名
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型
□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请
申请残疾类别
(存在两种或两种以上残疾)
□视力残疾□听力残疾□言语残疾
□肢体残疾□智力残疾□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处
将相片面朝外粘贴
申请人声明
(包括三种情况)
①本人自愿申领第二代残疾人证,保证提供的申领资料真实、有效。
②我代理××自愿申领第二代残疾人证,保证提供的××的资料真实、有效。
③(代书:指如果本人或代理人不能写字,由第三人代写的行为。)根据实际情况,按照上述①或②书写,由本人或代理人签名、加按手印。
签字:
年月日
受理(社区、村委会的公章盖此处,一半压身份证复印件,一半压受理意见)
初审
受理意见:

同意
(单位盖章:社区、村委会章)
年月日
初审意见:
医疗残疾评定(如是换证人要求重新进行医疗残疾评定,加以注明)
(单位盖章:街道、地区(乡)残联章)
年月日
医疗(目测)诊断
残疾类别
残疾等级
致残的主要原因(不超过两项)
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常或
发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□老年性耳聋
□早产和低体重
□新生儿窒息
□高胆红素血症
□药物中毒
□创伤或意外伤害
□噪声和爆震
□其他
□原因不明
测试耳




KHz
平均听力损失:
□>90dB HL □>80dB HL
□>60dB HL □>40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况:
□无听觉言语能力
□基本无听觉言语能力
□听觉言语交流障碍
□有一定的听觉言语能力
右耳
dB HL
左耳