北京市残疾人证申领审批登记表.doc

提供表格:
1、空表
北京市残疾人证申领审批登记表
申请
姓名
性别
□男□女
出生日期
个人免冠照片
(2寸)
身份证号

民族
文化程度
□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校
□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派□无党派民主人士□群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
省/市/县街/乡/镇居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
省/市/县街/乡/镇居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
移动电话
电子邮箱
联系人
姓名
性别
□男□女
固定电话
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型
□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请
申请残疾类别
(存在两种或两种以上残疾)
□视力残疾□听力残疾□言语残疾
□肢体残疾□智力残疾□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处

申请人声明

年月日
受理
初审
受理意见:

(单位盖章:社区、村委会章)
年月日
初审意见:
(单位盖章:街道、地区(乡)残联章)
年月日
医疗(目测)诊断
残疾类别
残疾等级
致残的主要原因(不超过两项)
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常或
发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□老年性耳聋
□早产和低体重
□新生儿窒息
□高胆红素血症
□药物中毒
□创伤或意外伤害
□噪声和爆震
□其他
□原因不明
测试耳




KHz
平均听力损失:
□>90dB HL □>80dB HL
□>60dB HL □>40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况:
□无听觉言语能力
□基本无听觉言语能力
□听觉言语交流障碍
□有一定的听觉言语能力
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪声 dB(A)
□言语
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□唐氏综合症
□脑性瘫痪
□新生儿病理性黄疸
□早产、低体重和过期产
□腭裂
□智力低下
□脑梗死
□脑出血
□脑炎
□脑囊虫病
□喉、舌疾病术后
□听力障碍
□帕金森氏病
□多发性硬化
□脊髓侧索硬化
□脑外伤
□产伤
□孤独症
□癫痫
□CO中毒
□其他
□原因不明
障碍类别:
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍
□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃

语音清晰度:
□≤10% □≤25% □≤45% □≤65%

言语能力:
□不会说话或虽能说,说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难
□只会讲少