黑龙江省兽药经营质量管理规范检查验收申请书.doc

附件6
黑龙江省兽药经营质量管理规范
检查验收申请书
申请企业名称: (公章)
申请日期: 年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
填报说明
1、申请书应为原件,用钢笔、签字笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写企业负责人员和主管质量负责人员情况,附主管质量负责人员学历证明、专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。
黑龙江省兽药经营质量管理规范检查验收申请书
企业名称
营业地址
邮政编码
仓库地址
经营
方式
经营
范围
经济
性质
开办时间
职工总数
年平均
销售额
(万元)
法定代表
(企业负责人)
职务
学历/技术职称
主管质量
负责人
职务
学历/技术职称
质量管理
机构负责人
职务
学历/技术职称
联系人
电话
传真
企业
基本
情况
(可附页)
县级以上兽医行政管理部门受理意见
年月日(公章)
注:1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用***品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等)。
3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。
4. 企业所属非法人分支机构的,应另表说明。
企业人员情况一览表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
序号
姓名
年龄
职务
岗位
毕业院校
所学
专业
学历
技术
职称
从业年限
健康
状况
备注
注:,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
、质量管理人员、销售人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。
企业经营设施、设备情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
兽药储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库面积
常温库
面积
特殊管理兽药专库面积
设施、设备
货架、柜台
备注
避光、通风、照明
控制温度、湿度
防尘、防潮、防霉、防污染
防虫、防鼠、防鸟
防火
其他
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合兽药特性
要求的设备
车型: 数量:
车型: 数量:
说明:1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。
2. 表中所有面积均为使用面积,单位为平方米。
3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
兽药经营质量管