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第十四章心功能不全
汝州市济仁糖尿病医院

副主任医师刘海立
心功能不全
血液在血管中周而复始地循环流动,不断给组织、细胞提供代谢所需的氧气和营养物质并及时带走各种代谢产物,因而使机体新陈代谢不断进行,生命得以维持。血液循环的动力来自心脏协调地收缩和舒张,心脏的这种活动犹如水泵一样,故也称心泵功能。在各种致病因素的作用下心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍,使心输出量绝对或相对下降,以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。
心功能不全包括代偿阶段和失代偿阶段,心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段。
心力衰竭(简称心衰)可归因于心脏本身舒缩功能障碍,也可由心脏负荷过重所致。一旦导致心泵功能下降,机体将会动员各种代偿机制尽可能维持循环“稳态”,直至失代偿而发生心力衰竭。从血流动力学观点来看无论何种心力衰竭其发病环节均为输出不足(缺血)和回流障碍(淤血),这是心力衰竭时各种临床表现发生、发展的始动环节。
第一节心力衰竭的病因、诱因与分类
一、病因
心力衰竭的病因见表14-1。
心力衰竭是以心脏损害及心脏负荷过重为基本病因,常见的心力衰竭的基本病因如下:
(一)、原发性心肌舒缩功能障碍
各种致病因素如:病毒、硒缺乏、锑、阿霉素中毒、严重持久的缺血等均可直接造成心肌细胞死亡,使心肌的舒缩功能下降。临床上常见于冠心病、心肌炎、心肌病等。
(二)心脏负荷过度
1、心脏收缩时承受的负荷称为压力负荷或后负荷,高血压、主动脉流出道受阻(如主动脉瓣狭窄)由于射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。而右室压力负荷过重常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾患等。
2、心脏舒张时所承受的负荷称为容量负荷或前负荷。常见于主(肺)动脉瓣或二(三)尖瓣关闭不全、高动力循环状态等。
二、诱因
临床上有许多因素可在心力衰竭基本病因的基础上诱发心力衰竭。据统计约90%心力衰竭的发病都有诱因的存在,它们通过不同途径和作用方式诱发心力衰竭。临床上常见的诱因是:
(—)全身感染
感染可通过多种途径加重心脏负荷,削弱心肌的舒缩功能而诱发心力衰竭,例如:①发热时交感神经兴奋,代谢率增高加重心脏负荷;②内***直接抑制心肌收缩;③心率加快,增加心肌耗氧量,缩短心脏舒张期,心肌供血供氧不足;④呼吸道感染加重右心负荷,影响心肌供血供氧。
(二)、酸碱平衡及电解质代谢紊乱
1、酸中毒各种原因引起的酸中毒通过下列作用干扰心血管功能而诱发心力衰竭:①酸中毒时H+竞争性抑制Ca²+与心肌钙蛋白的结合,抑制Ca²+内流和肌浆网的Ca²+释放,使心肌收缩力减弱。②H+抑制肌球蛋白ATP酶活性使心肌收缩功能障碍。③使毛细血管前括约肌松弛,而小静脉张力不变,导致微循环出现灌多流少,回心血量减少,心输出量减少。
²+内流使心肌收缩性降低。高钾血症还可引起心肌传导性降低并导致单向阻滞和传导缓慢,因而容易形成兴奋折返而造成心律失常,促使心衰发生。
(三)心律失常
心律失常也是常见心力衰竭的诱因之一。心律失常尤其是快速型心律失常,一方面由于舒张期缩短冠脉血流不足,可使心肌处于不同程度的缺血、缺氧状态;另一方面由于心率加快,使心肌耗氧量增加,两者综合作用可使心泵功能下降。心律失常会导致心室充盈不足直接导致心输出量下降,心输出量也可因房室活动协调性紊乱,妨碍心室射血功能,而受到影响。
(四)妊娠与分娩
妊娠、分娩诱发心力衰竭的原因是:妊娠期血容量增加,至临产期可比妊娠前增加20%以上,特别是血浆容量增加比红细胞增加更多,可出现稀释性贫血,加上心率增快和心搏出量增大,使机体处于高动力循环状态,心脏负荷加重。分娩时,宫缩疼痛,精神紧张,使交感-肾上腺髓质系统兴奋,一方面使静脉回流增加,心脏前负荷加大;另一方面外周小血管收缩,阻力增加,使心脏(左室)后负荷加重,从而诱发心力衰竭。
除上述常见的心力衰竭诱因外,劳累、紧张、激动、贫血、过多过快的输液、洋地黄中毒、甲状腺功能亢进等也可成为心力衰竭的诱因。临床上,针对心力衰竭的病因进行治疗固然重要,但心衰发病常有诱因存在。
三、分类
心力衰竭有多种分类方法,常用的是:
(一)根据心力衰竭病情严重程度分为
,处于一级心功能状态(在休息或轻体力活动情况下,可不出现心力衰竭的症状、体征)或二级心功能状态(体力活动略受限制,一般体力活动时可出现气急心悸)。
,心功能三级(体力活动明显受限,轻体力活动即出现心力衰竭的症状、体征,休息后可好转)。
,心功能四级(安静情况下即可出现心力衰竭的临床表现,完全丧失体力活动能力,病情危重)。