医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施.doc

医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施
管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全,是医疗质量与安全管理工作的重中之重,院、科两级负责人务必引起高度注意,要强化监管,有效管控医疗风险,减少医疗纠纷与事故的发生,制定此标准与措施系列,希认真贯彻执行。
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
(一)标准:
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则:快速、协调、高效。
2、病历书写及时、准确、规范,按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。
3、会诊讨论按照相关制度执行,急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过48小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》,疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱,20分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀,超出本院综合抢救能力或执业科目的,应一边做好***生命指征支持,一边告知患者亲属需转院诊治(同时拨打“120”急救电话),并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品常备齐全,设备始终处于正常使用状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
(二)措施:
1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施和方案的快速有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息,通力配合,提前做好准备,必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。
4、组织医务人员的培训,全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。
5、在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情,记录要及时(具体到分钟)详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复述。
8、及时与病人家属进行沟通,履行知情同意告知义务,并签署知情同意书。
9、按时完成病历书写和记录。
10、加强质量检查和考核,纳入每月全面质量管理考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错的,按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
二、围手术期质量安全管理标准及措施
(一)标准:
1、手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
2、手术对象选择准确,术前检查齐全,准备完善。
3、有术前小结,非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术,必须进行术前讨论,制定详细的手术方案。
4、择期手术应于手术前一日,急诊手术提前30分钟通知手术室,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。
5、麻醉医师必须进行术前术后访视,签署麻醉知情同意书,填写麻醉访视单,制定麻醉方案。
6、手术部位必须进行标识,并