骨科物理治疗部门评估表.doc

骨科物理治疗部门评估表.doc:..泸西县人民医院康复医学科骨科物理治疗部门评估表患者姓名:地址:性别:□男□女年龄: 岁住院号: 职业: 联系电话:□门诊/□床号: 发病日期: 物理治疗转介日期: xlx xlxxlx VXKLX%2zkIx%2zkIx K1X%/xKlxKlxXAXKlxXAXkIx K1XKl^ k!xJ "T^ "卜"卜"卜"卜^|> ^TJ ^TJ ・诊断: 手术日期与种类: 临床摘要:主要抱怨(主诉问题): 现病史: 现在问题发生前之能力程度FI常生活能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:)宅内行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:)社区行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:)上下斜坡能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:)上下楼梯能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:)病患或家属之期待(目标人注意事项与禁忌:□没有特殊注意事项与禁忌系统性疾病史:□装有心律节律器□心脏病□气喘□高血压□糖尿病□类风湿性关节炎□骨质疏松□皮肤病□其他: 活动限制:□仅床边治疗□仅能轮椅活动□可以使用行走辅具行走□其他: 承重限制:□完全不能承重□仅能些微承重(脚趾承重)□部分承重□鼓励承重 □百分百承重装具限制:下床是否要穿装□不需要□需要一种类:其他项目: 疼痛或感觉情况:请于下图相关位置用XX标示。疼痛:□在正常可接受范围内□异常如图:感觉:□在正常可接受范围内 口异常如图:疼痛的性质:□麻木□刺射痛□胀痛□刺痛□烧灼□酸痛□电击痛□放射痛□抽搐痛□幻肢痛□感觉异常其他: 疼痛分数:VAS_/10疼痛状态:□晚上痛□早晨痛□集屮□分散□经常□断续□偶尔(持续吋间:□短□长)其他: 临床理学检查:(检查受伤部位附近是否有肿胀• 等等情形)□在正常可接受范I韦I内□异常如下:□肿胀□皮肤色泽暗紫□伤口愈合差□关节变形: □疤痕: □溃疡□其他: 2•触诊(检查是否有厌痛点、肌肉张力