儿童情况调查表.doc

儿童情况调查表儿童情况调查表编号:儿童姓名:性别出生年月日家庭住址:城()郊()乡()调查对象:父亲()母亲()其他人调查者:填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员:同住人数():年龄工作单位(1)文化:①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()(2)职业(专业或工种)①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()待业()退休()其他()说明:(3)身体情况:①健康()②一般()③有病()说明:(4)精神状态:①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧***()⑨其他()说明:(5)居住情况:①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点:①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟:①是()②否()说明:嗜酒:①是()②否()说明:(8)与子女关系:①亲热()②一般()③疏远()④不融洽():年龄:工作单位:(1)文化:①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上((2)职业(专业或工种):①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()待业() 退休()其他()说明:(3)身体情况:①健康()②一般()③有病()说明:(4)精神状态:①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明:④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧***()⑨其他()说明:(5)居住情况:①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点:①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟:①是()②否()说明:嗜酒:①是()②否()说明:(8)与子女关系:①亲热()②一般()③疏远()④不融洽((1)结婚年龄:①父亲()岁②母亲()岁(2)初产年龄:①父亲()岁②母亲()岁(3)血缘关系:①无血缘关系()②远亲()③近亲()(4)婚姻是:①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()④其他()说明:(5)夫妻关系:①很融洽()②一般()③感情冷淡()④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()(6)母亲生育史①()胎②()产③()次流产(7)子女数目:①独生子女()②多生子女()(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况:()说明:()说明:()说明:()()()说明:()谁(三)()元①富裕()②中等()③差():①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()④与别人合睡一床():①很少(5个以下)()②不多(5—10个)()③很多(10个以上)()二、儿童发育情况(一):第()胎,第()产,双胎(),分娩年龄():①重()②一般()③无():①好()②一般()③坏():①好()②一般()③差():①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病()⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫()⑨腹部外伤()⑩腹部x线照射()先兆流产()使用保胎药()使用催产素()常服药()强烈的精神刺激()接触有毒物质()吸烟()喝酒()其他():①足月()②早产()③吸产()④钳产()⑤臀位助产()⑥其它()说明::①正常()②黄疽()③产伤()④颅内出血()⑤缺氧窒息()⑥脐带绕颈()⑦产程及延长()⑧畸形()()克①正常体重()②小样儿()③巨大儿():①母乳()持续()月,说明②人工()③混合():①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()[前()填写出生至3岁内,后()填写3岁后]①高烧()()②惊厥()()③慢性腹泻()()④反复感染()()⑤严重营养不良()()⑥肺炎()()⑦肺结核()()⑧哮喘()()⑨痢疾()()⑩佝偻病()()克汀病()()肝炎()()肾炎()()内分泌病()()代谢疾病()()心血管疾病()()中枢神经系统感染()()头颅外伤()()癫痫()()精神障碍()()中毒()()性质过敏史()()