北京市残疾人证申请评定登记表.docx

北京市残疾人证申请评定登记表申 请姓名 性别 □男 □女 出生日期身份证号 民族□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专文化程度□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字政治面貌□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□未婚□民主党派□无党派民主人士□群众□已婚婚姻户口性质□农业□非农业状况□离异□丧偶户籍地_________区/县街/乡/镇居户籍地地址/村委会号邮政编码居住地_______省/市_______区/县街/乡/镇居住地地址居/村委会号邮政编码固定电话移动电话电子邮箱□代理人固定电话性别□男□女联系方式□监护人(签字/手印)移动电话身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请申请残疾类别□视力残疾□听力残疾(存在两种或两种以上残疾为多重残疾)□肢体残疾□智力残疾个人免冠照片(2吋)□注销申请□言语残疾□精神残疾0本人身份证复印件粘贴处: 申请人声明:签字:年 月 日受理受理意见:(单位盖章)经办人(签字):理事长(签字):年月日1□一级□脑性瘫痪□周围血管疾病□交通事故□中毒医学(目测)诊断残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)□肿瘤□脊髓损伤□其他□二级□发育畸形□一级□遗传、先天异常□角膜病□屈光不正□其他□二级或发育障碍□视神经病变□弱视□原因不明□三级□侏儒症□骨关节病□脑外伤□原因不明□三级□白内障□视网膜、色素膜□外伤□视力□四级□青光眼病变□中毒□四级□其他先天性或发育障碍□地方病□其他外伤□沙眼残疾□脊髓灰质炎□脊髓疾病□结核性感染矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼□脑血管疾病□工伤□化脓性感染□遗传□全身性疾病□新生儿窒息□噪声和爆震□一级□母孕期病毒感染□中耳炎□高胆红素血症□其他肢体残疾一级:□二级□传染性疾病□老年性耳聋□药物中毒□原因不明□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失□肢体□三级□自身免疫缺陷性疾病□早产和低体重□创伤或意外伤害□双上臂和单大腿(或单小腿)缺失□双全上肢或双全下肢缺失□四级□四肢在手指掌指关节(含)和足跗跖关节(含)以上不同部位缺失残疾□听力残疾□智力残疾□言语残疾□:肢体残疾二级:□偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失右耳dBHL□>90dBHL□>80dBHL□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍□三肢在手指掌指关节(含)和足跗跖关节(含)以上不同部位缺失(一级中的情况除外)左耳dBHL□>60dBHL□>40dBHL肢体残疾三级:□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□□大待腿诊及其以上缺失单本底噪音:dB(A)□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□二肢在手指掌指关节(含)和足跗跖关节(含)以上不同部位缺失(二级中的情况除外)伴随言语能力情况:肢体残疾四级:□单小腿缺失□双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)□脊柱强(僵)直□无听觉言语功能□脊柱畸形,后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能130厘米的成年人)□基本无听觉言语功能□侏儒症(身高不超过□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□类似上述的其他肢体功能障碍□听觉言语交流障碍□一级□遗传□发育畸形□其他外伤□有一定的听觉言语功能□二级□感染性脑疾病□营养不良□交通事故□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□中毒□三一级□内分泌障碍□脑血管病□伤害□产伤□二级□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索硬化□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□孤独症□三级□腭裂□喉、舌疾病术后□肝豆状核变性□其他□四级□智力低下□听力障碍□重症肌无力□原因不明□胎儿和新生儿窒息□产伤□不良社会文化因素□早产、低体重和过期产□工伤□其他障碍类别:□失语□物质代谢、营养疾患□母孕期外伤及物理伤害□原因不明□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度:□≤25□26-39□40-54□55-75发展商(0-6岁):极重度重度中度轻度□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力:极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度智商(7岁以上):□<20□不会说话或虽能说,说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难适应性行为:□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话,词少,不流畅□基本上能交谈,不太清楚□说话正常,声调尚佳□其他□痴呆□谵妄□器质性人格障碍□使