个人小汽车增量指标申请表.docx

个人小汽车增量指标申请表
（港澳台地区居民、华侨）
申请人姓名（中文）：
性别：□男 □女
出生日期： 年 月 日
英文姓： （选填）
英文名： （选填）
申请类型： 口普通小汽车摇号 口普通小汽车竞价 口电动小汽车摇号
以下选项任选一项：
□港澳地区居民（二选一）： □香港 口澳门
港澳居民来往内地通行证号码： 港澳居民身份证号码：
□台湾居民来往大陆通行证号码：
台湾居民身份证号码：
签注类型： 口 一次入出境有效 口多次入出境有效 口居留签注
签注号码：
证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日
□华侨： 持有深圳市签发的中华人民共和国护照：口 是 护照号码：
（注：持有效身份证明，近两年内每年在本市累计居住 9个月以上的港澳台地区居民、华侨）
申请人联系方式：
手机号码： 固定电话： 电子邮箱：
在深居住地址： 邮编：
申请驾照时使用的证件类型： 口港澳居民来往内地通行证 口港澳居民身份证
□台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项） 口护照（华侨勾选此项）
证件号码：
申请人内地机动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号：
准驾车型（可多选）：DAI、DA2> □ A3k □ B1、□ B2、 DC
.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： 口是 口否
.名下没有持有有效的小汽车指标： □是 口否
.不具有更新指标申请资格： □是 口否
.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： □是 □否
申请方式： 口本人申请 口代理人申请
代理人姓名： 代理人证件类型： 一一代理人证件号：
申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。
申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、收回已取得指 标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的责任。
申请人签字：
年 月 日
代理人签字：
年 月 日
编号:
第
联
服 务 窗 口 留 存
个人小汽车增量指标申请表
（港澳台地区居民、华侨）
申请人姓名（中文）：
性别：□男 □女
出生日期： 年 月 日
英文姓： （选填）
英文名： （选填）
申请类型： 口普通小汽车摇号 口普通小汽车竞价 口电动小汽车摇号
以下选项任选一项：
□港澳地区居民（二选一）： □香港 口澳门
港澳居民来往内地通行证号码： 港澳居民身份证号码：
□台湾居民来往大陆通行证号码：
台湾居民身份证号码：
签注类型： 口 一次入出境有效 口多次入出境有效 口居留签注
签注号码：
证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日
□华侨： 持有深圳市签发的中华人民共和国护照：口 是 护照号码：
（注：持有效身份证明，近两年内每年在本市累计居住 9个月以上的港澳台地区居民、华侨）
申请人联系方式：
手机号码： 固定电话： 电子邮箱：
在深