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企业返工人员疫情防控疫情防控调查表疫情防控.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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企业从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表
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一、返回人员基本信息
姓名身份证号
联系电话家庭地址
春节之前在崇明常住地址崇明区镇小区（村）楼号
二、节前离沪旅程调查
离崇日期
到达地址
省
市
县
镇（乡）
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区
□是
□否
离沪期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品
□是
□否
三、到达地区疫情及个人接触情况调查
到达地及你主要居住地（县为单位）是否发生了确诊病例
□是
□否
是否接触过疑似或确诊患者
□是
□否
是否接触过医学观察的人员
□是
□否
是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员
□是
□否
除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位）
□是
□否
一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员
□是
□否
本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况
□是
□否
四、回崇明返工情况调查
春预计节后返回公司时间
出发
月
日
到达
月
日
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中

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