验收申请（核发《药品经营许可证》）所需资料目录及表格.doc

验收申请(核发《药品经营许可证》)所需资料目录及表格
目录
申请验收的书面请示;
《药品经营许可证》申请表(有样本);
参照药品分类管理和《湖北省药品经营许可证管理实施办法》的验收标准自查情况(包括自查情况和自查情况表);
工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件;
营业场所,仓库平面布局图;
产权证明复印件或房屋租赁证复印件、地理位置图及场所营业平面图(附面积);
人员花名册,个人简历,身份证,学历,资格证书复印件(附表);
人员任命件或聘书(包括负责人,质管员,验收,养护员);
拟办企业质量管理文件夹目录;
企业经营设施设备目录(附表);
质量保证协议;
申请药品经营许可证承诺书;
申报GSP认证保证声明,取得《药品经营许可证》后30日内申报
GSP认证保证声明。
注:所有资料均需盖章或签字,复印件上写:与原件相符,签名,日期。
受理编号:
《药品经营许可证》申请表
拟办企业名称:
申请人:

填报日期: 年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
企业基本情况
企业名称
隶属单位
注册地址
经济性质
仓库地址一
经营方式
仓库地址二
仓库地址三
经营范围
(对拟经营范围在□内打√)
***品□、精神药品□、医疗用毒性药品□;生物制品□;中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。
法定代表人
职务
技术职称、
学历
企业负责人
职务
技术职称、
学历
企业质量
负责人
职务
执业药师
及学历
企业质量管理部门负责人
从事药品经营管理工作年限
执业药师/技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
仓库面积
(平方米)
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
企业负责人和质量管理人员情况表
填报单位: 填表日期: 年月日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
是否执业药师
技术
职称
所在
部门

注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印