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焦虑的药物选择:抗焦虑药(苯二氮卓)还是抗抑郁药?
抑郁
GAD
焦虑
亚型
GAD
焦虑
亚型
抑郁
GAD
焦虑
亚型
1960‘s
1970’s & 1980’s
1990’s
二十一世纪
抑郁
GAD
焦虑
亚型
抑郁
首选抗抑郁药治疗
首选抗焦虑药治疗
首选抗焦虑药或抗抑郁药治疗
Stahl SM, Stahl‘s Essential Psychopharmacology, 2nd Edition, Cambridge University Press 2002:304-305
GABA受体与苯二氮卓类作用机制
GABA受体
苯二氮卓类
细胞膜
GABA
苯二氮卓类通过加强杏仁核和CSTC环路GABA的功能来缓解焦虑
γ-氨基丁酸(GABA)是神经系统的主要抑制性神经递质。当GABA与脑内的GABA受体结合时,它具有放松效应。
苯二氮卓类与特异的GABA受体亚单位结合,产生了放松,即抗焦虑作用。
Stephen M. Stahl Stahl's Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.
苯二氮卓类特点
起效快
不改变GABA水平,治疗的广泛性焦虑障碍患者中,25-30%治疗无效
患者可能会发生耐受或依赖。一些患者可能发生警觉性受损,发生事故的风险升高。
长期接受苯二氮卓类药物治疗后停药,会发生“反跳效应”或“戒断症状。”
起效快速,治标不治本
NICE焦虑治疗指南建议:苯二氮卓类药物的常规使用不超过2-4周
5-HT和抑郁/焦虑的关系
前额叶皮质
杏仁核
抑郁主要脑区
焦虑主要脑区
Stephen M. Stahl Stahl's Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.
5-HT能药物治疗焦虑的机制(起效缓慢,效果持久)
SSRI和SNRI等5-HT能药物通过增强杏仁核的5-HT能信息输入,经过一段时间延时后,抑制杏仁核的过度激活,减少了与恐惧相关的信息输出,缓解焦虑
下丘脑
导水管
周围灰质
中缝核
前扣带回皮质
眶额叶皮质
杏仁核
臂旁核
恐惧
增强5-HT能信息输入
减少恐惧信号输出
Stephen M. Stahl Stahl's Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.
SSRI/SNRI类药物特点
起效慢
与酒精和其它镇静***无交互作用
长期应用,无药物依赖
适用于有酒精中毒史的患者
起效缓慢,效果持久。
GAD-WFSBP Guideline 2008
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
类别
药物
证据级别
推荐等级
***每日推荐剂量
SSRIs
艾司西肽普兰
A
1
10-20mg
帕罗西汀
A
1
20-50mg
舍曲林
A
1
50-150mg
SNRI
文拉法辛
A
1
75-225mg
度洛西汀
A
1
60-120mg
三环类
丙咪嗪
A
2
75-200mg
钙通道调节剂
普瑞巴林
A
1
150-600mg
非典型抗精神病药
喹硫平
A
1
50-300mg
苯二氮卓类
***
A
2
5-15mg
劳拉西泮
A
2
2-8mg
抗组***药
羟嗪
A
2
-75mg
三环类抗焦虑药
奥匹哌醇
B
3
50-150mg
阿扎哌隆类
丁螺环***
D
5
15-60mg
GAD的药物治疗选择
NICE 2011年GAD治疗指南
一线治疗药物
艾司西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲林、文拉法辛
按完成治疗分析的有效率(由高到低)
度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀
IPAP国际精神药理学用药规范推荐(2009)
GAD初始治疗的一线选择
SSRIs或SNRIs单药治疗
未推荐普瑞巴林