护士给药错误的原因分析及对策.doc

护士给药错误的原因分析及对策
庞群(柳钢医院心内科广西柳州 545002)
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)08-0020-02
【摘要】目的减少药物治疗失误的指数。方法对我院上报的55例药物治疗失误事件进行调查。结果患者移床率高,护理人员执行医嘱查对依从性差,环境应激因素,护理人员压力大,团队沟通不足与药物治疗失误密切相关。结论应配置安全的护理人员编制,提高护理人员执行规章制度的依从性,加强安全教育,抵制护理人员简化工作流程的冲动,病室的布局设计、设备应一体化,增加私人空间,使患者的移床率减少,消除噪音、强光、异味、空气污浊等环境应激因素,增加足够的标识,降低护理人员紧张水平,加强团队沟通,避免患者治疗信息丢失。
【关键词】药物治疗失误安全用药
药物治疗失误是医疗差错的主要部分,超过60%的医疗差错与药物治疗失误有关。药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题[1]。因此,药物治疗失误不能被轻视,需充分认识药物治疗失误的危险因素,以降低药物治疗失误的指数。
1 资料与方法
2008年1月—2010年12月,我院各科上报的55例药物治疗失误不良事件报告表。
,对我院护理系统上报的药物治疗失误不良事件进行回顾性分析。将发生药物治疗失误的原因及影响因素进行统计(表1),统计历年来发生药物治疗失误分布情况(表2),统计药物治疗失误在临床各科的分布情况(表3),采用频数、百分比等方法描述一般资料。

2 结果
表1中可以看出,护理人员执行医嘱查对依从性差是发生给药错误的所占的比例最高,%。
表2显示,历年来发生药物治疗失误事件下降指数不明显,并有波动趋势。可能与原因分析不够准确有关,因为病人安全事故极少是由于单一因素或单一个人所导致。因此对于药物治疗失误的原因分析,应该是超越临床护理人员个人因素之外的系统性综合分析,才能正确理解和确认发生病人安全事故的真实原因。
表3中内科发生药物治疗失误事件居首位,可能与内科治疗量大、药物治疗的更改变化快、用药种类繁多的特点有关。急诊科居第二位,可能与输液室附属于急诊科,治疗量大有关。
3 讨论
原因分析
,患者每天因隐私暴露、私人空间被干扰或身份级别不同等原因而要求转移病床的决定,会使护理人员的日常工作陷入困境,易造成患者在移床过程中信息的遗失致差错发生。
、药物治疗的更改变化快、用药种类繁多的病区,护理人员有时为了完成本班工作,不得不加快工作节奏而简化医嘱查对程序,忽略查对环节,导致差错的发生。
(如噪音、强光、异味、空气污浊等) 环境应激因素限制了护理人员在工作过程中的注意力、记忆力和解决问题的能力,令护理人员精神紧张,难以聚精会神和准确无误地完成工作。
,团队起着至关重要的作用,因为任何个人的技术、动机和认知都不是完美的。团队成员之间缺乏有效沟通严重影响病人的安全。

:病人健康服务的失误和事