医疗技术操作规程-(1).doc

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近肘关节处,将上臂拉直过头,病人胸廓被动扩大形成吸气,待2—3秒钟后,再屈其两臂将其放回于胸廓下半部,并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟,此时胸廓缩小,形成呼气。依此反复施行。2)注意事项:(1)病人应置于空气流通之处。(2)病人衣服须松解,但应避免受凉。(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等,应迅速予以清除;有义齿者,应当取出。必要时,将其舌以纱布包住拉出,以免后缩阻塞呼吸道。(4)呼吸速度,以14—16次/分为宜,节律均匀。(5)压胸时压力不可过大,以免肋骨骨折。(三)仰卧压胸人工呼吸法:1)患者仰卧,背部垫枕使胸部抬高,上肢放于体侧。2)术者跪于患者大腿两则,以手掌贴于患者两侧肋弓部,拇指向内,余四指向外,向胸部上方压迫,将气压出肺脏,然后松手,胸廓自行弹回,使气吸入。3)如此有节奏地进行,每分钟按压18—24次为宜。(四)俯卧压背人工呼吸法:1)患者俯卧头向下略低,面转向一侧,两臂前伸过头。2)施术者跪于患者大腿两则,以手掌贴于患者背部两侧肋弓部,拇指向内,余四指向外,压迫背部下后方两侧。每分钟18—24次。注:压胸或压背呼吸法过去常用,但因潮气量很小,其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差,故目前已很少用。(五)膈神经刺激法,应用毫针及电子仪器刺激膈神经,使膈肌产生节律性收缩,从而达到节律性呼吸的目的。方法:以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中点,颈总动脉搏动处,亦即人迎穴部位,向下方刺达横突再退出少许,接上68型治疗仪,以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针,与人迎穴作为一对电极,两侧共两对电极。一般治疗仪的Ⅱ、Ⅲ频率,通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅,可通过调节强度的旋钮来控制。(六)加压人工呼吸法:常用的有以下两种:1)简易呼吸器法:简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。呼吸囊由内外两层构成,内层是泡沫塑料,外层是由特制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性,挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接,挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣,放松囊时进入空气;其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管,可接氧气;呼吸活瓣处亦装有一侧管,可与面罩、气管插管或气管切开套管相连,挤压呼吸囊时,使病人吸入空气(或氧气);放松呼吸囊时则呼气,并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有500—1000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带,特别适用于现场抢救及基层医疗单位。2)空气麻醉机法:空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻,托起下颌,有节律地(14—16次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的,每次挤压可进入气体500—1500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸,效果很好。腹腔穿刺术1目的采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断,或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。2禁忌症(一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。(二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步骤(一)穿刺前排空小便,患者作卧位或坐位。(二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点,或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处(通常选用左侧)。(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、针锋阻力消失时,可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管,引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺,用50ml注射器连于1号针头上,自麻醉点刺入,抽50—100ml。(五)放液完毕,拔出穿刺针,盖上消毒纱布,以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。4注意事项(一)放腹水速度要慢。消毒前,以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时,将布带渐拉紧,以免腹内压突然下降,引起内脏血管扩张发生休克。(二)放腹水前后测血压、腹围,复查腹部体征,以便观察病情变化。(三)放腹水过程中,注意患者脉搏、血压,若有面色苍白、出冷汗、心慌,应立即停止抽液,并作相应处理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液。初步放液一般不宜超过3000ml,以后每次不可超过5000ml。但有腹水浓缩回输设备者不在此限。(五)腹腔注射药物要慎重,很多药物不宜作腹腔注射,抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。(六)放腹水时若流不出,可将穿刺针稍移动或稍变动体位。(七)腹穿后平卧休息,使腹穿孔向上,以免腹水继续漏出。(八)注意无菌操作,以免腹腔感染。骨髓穿刺术?1目的(一)诊断方面:各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面:作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2适应症(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等,当诊断需要时,可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。4操作步骤(一)髂前上棘穿刺:其优点为此处骨面较宽平,易固定且安全,唯骨质较硬,施术时较费劲,此部位最常用。1)病员仰卧,有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者,可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点,用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤,戴无菌手套、铺洞巾。3)用1%普鲁卡因局部麻醉,深达骨膜。4)。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧,捏紧皮肤,右手持穿刺针与骨面垂直,,一般可达骨髓腔。否则,可谨慎再钻入少许,拔出针芯,—,制髓片5—10张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时,可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞,此时可重新插上针芯,再深钻一些或旋90°或270°,见针芯有血迹时,再试抽取。6)取得标本后,将穿刺针连同针芯一并拔出,以手指按压2—3分钟,盖上消毒纱布,并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺:其优点为术者在病人背后操作,可使病人减少恐惧;此处骨松质较厚,骨髓液量多,不但穿透机会少,且易成功。病人俯卧或仰卧,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧;或以髂骨上缘下6—8cm、脊柱旁开2—4cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜,余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺:其优点为安全且可减少病人恐惧,缺点为穿刺点面积太小,不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿),穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异;如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点,穿刺针应与脊柱成45°—60°角(因该二棘突在病人站立时向下后方);如穿刺点为第一腰椎,则可与脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,当与棘突成45°角,余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺:优点为骨面平薄,骨髓液较丰富,能比较正确地反映骨髓增生情况,当其它部位穿刺失败时,可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管,手术不慎,危险较大,且易引起病人恐惧。病人取仰卧位,用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿02—06cm),左手食、拇指按定胸骨两侧,右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜,然后使针与胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨内,用力勿过猛以免穿透骨内板,待针尖阻力减低,即达髓腔,再旋穿刺针尖斜面向下,进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm,余同髂前上棘穿刺。5注意事项(一)术前应作凝血时间检查,有出血倾向者,操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥,以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后,避免摆动过大,以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多,以免被周围血所稀释,若同时得作细胞计数或培养者,应在涂片抽液后,再次抽1—16ml,不可两次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后,应立即涂片,否则会很快凝固使涂片失败。心包穿刺术?适应症1抽液检查,以确定积液性质及病原。2大量积液有填塞症状时,放液治疗;化脓性心包炎穿刺排脓。3心包腔内注射药物。禁忌症1出血性疾病。2如抽出液体为血液,应立即停止抽吸。准备工作1向患者说明穿刺的目的,并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备:心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部***)。如需心包腔内注射药物,应同时准备。操作方法1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1—2cm处,沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低,可以从第6肋间刺入。此法最常用。(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内,穿刺针与胸壁成30°角度,向上穿刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著,可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险,故需特别谨慎。3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包,戴无菌手套,并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅),铺无菌孔巾。4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持无菌纱布包裹的穿刺针,由麻醉部位刺入。在心尖部进针时,应使针自下向上,向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入;在剑突下进针时,应使针与腹壁成30—40度角,向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时,则表示已穿过心包外层,并可见针头有与心脏搏动同步的震动,此时应固定穿刺针,将30ml注射器套于针座的橡皮管上,助手松开橡皮管上的止血钳,缓慢抽吸液体,当针管吸满后,先用钳子将橡皮管夹住,再取下针管以防空气进入。6将抽出液体分盛于两个试管中,以供检验。7术毕,拔出针头,局部盖消毒纱布后用胶布固定。肝穿刺活体组织检查?1适应症:1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变,其他方法不能确诊者。2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大,用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3)疑肝内郁滞性黄疸,已排除肝外阻塞性黄疸者。4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接I型:Dubinjohn-son综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症:1)出血倾向。2)腹水。3)肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大,胆囊明显胀大者。4)明显的郁血型肝肿大。3术前准备1)应给患者作全面体格检查。2)检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时,要求血小板数每立方毫米不少于50,000。3)有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间(Quick-期法),如凝血酶元时间延长,应注射维生素K,至恢复正常后才能进行。4)作好解释工作,以取得配合,检查前应给予镇静药,但不能使患者嗜睡而影响合作。4操作方法:以下介绍肋间进针法:1)患者取仰卧位,去枕头,最好卧于硬板床上,躯干右侧靠床边,右手罩于头顶,左背稍垫高。2)把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒,复上消毒孔巾。3)术者戴上无菌手套后,准确地叩出肝浊音区,选择其中央部位为进针点,通常在第九肋间腋后线上,或第八肋间腋中线或第七肋间腋前线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。4)以1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉,并浸润胸膜、膈肌和肝包膜,一般须5毫升。5)进针至肝包膜外,嘱患者深吸气后充分呼尽(注意避免反复深呼吸而使针上下摆动),最后暂停呼吸,在暂停呼吸片刻中,把针推入肝脏,并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织,应于10—15秒钟内完成。抽吸法:用抽吸式肝穿刺针,针至肝包膜外,拔出针芯,接上10毫米注射器(防止漏气)患者开始暂停呼吸时,即刺入肝内1—15厘米,并抽负压(1—5毫升),随时将针拔出,数秒内完成。夹取法:用Vin-Silveman针,针至肝包膜外,拔出针芯,换上内叉,叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时,即刺入肝内1厘米,紧接推入内叉至尽,并将针套旋转推进至平头刻度,随即将针套连同内叉旋转拔出。