北京食品药品监督管理局行政许可文书.doc

食品经营许可变更申请表
项目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
社会信用代码(组织机构代码、身份证号码)
住所
经营场所
外设仓库地址
法定代表人(负责人)
主体业态
及经营形式
1. □食品销售经营者
商场超市□便利店□食杂店□市场内商户□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□
2. □餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□) 中央厨房□集体用餐配送单位□
3. □单位食堂
学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□养老机构食堂□其他食堂□(含集体用餐配送□
含中央厨房□)
标注:是否通过网络经营: 是□否□网址:
经营场所是否在食品集中交易市场内: 是□否□
1. □食品销售经营者
商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□
2. □餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□) 中央厨房□集体用餐配送单位□
3. □单位食堂
学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□养老机构食堂□其他食堂□(含集体用餐配送□
含中央厨房□)
标注:是否通过网络经营: 是□否□
网址:
经营场所是否在食品集中交易市场内: 是□否□
经营项目
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3. 特殊食品销售, 限(保健食品□(委托生产保健食品□)、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□)
:
□;热食类食品制售,限(主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品);热食类食品制售, 限(半成品形式□)
6. 冷食类食品制售□;冷食类食品制售,限(蔬果拼盘□);冷食类食品制售,限(半成品形式□)
7. 生食类食品制售□;生食类食品制售,限(半成品形式□)
(含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□)
9. 自制饮品制售,限(普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□)
:
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3. 特殊食品销售, 限(保健食品□(委托生产保健食品□)、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□)
:
□;热食类食品制售,限(主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品);热食类食品制售, 限(半成品形式□)
6. 冷食类食品制售□;冷食类食品制售,限(蔬果拼盘□);冷食类食品制售,限(半成品形式□)
7. 生食类食品制售□;生食类食品制售,限(半成品形式□)
(含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□)
9. 自制饮品制售,限(普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□)
:
备注
申请变更经营场所其它信息
使用面积或
食品经营区域面积
(平方米)
许可证编号
其他信息
许可证