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表3 江苏省乙肝疫苗查漏补种儿童摸底及接种登记表
(_________年出生儿童)
__________市__________县(区)__________镇(乡)__________街道(村) __________学校__________年级__________班
摸底情况1
接种情况6
需补种
1针儿童
接种日期
需补种2针儿童接种日期
需补种3针儿童接种日期
姓名
性别2
出生日期
联系电话
免疫史依据3
已接种针次数
乙肝病史4
两对半结果5
需补种针次数
第一针
第二针
第一针
第二针
第三针
(_________年出生儿童)
__________市__________县(区)__________镇(乡)__________街道(村) __________学校__________年级__________班
摸底情况1
接种情况6
需补种
1针儿童
接种日期
需补种2针儿童接种日期
需补种3针儿童接种日期
姓名
性别2
出生日期
联系电话
免疫史依据3
已接种针次数
乙肝病史4
两对半结果5
需补种针次数
第一针
第二针
第一针
第二针
第三针
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