无锡市120急救中心长途转运病人协议书.doc

无锡市120急救中心长途转运病人协议书

篇一:120长途转运协议书
巴南区XX镇卫生院转运病人协议书
一、患者姓名性别年龄从转送到,单程公里
二、长途转送病人收费标准如下:
1、救护车费:普通监护型:3元/公里(含往返计费)。
2、转运途中发生其它治疗及抢救费用另计,项目费用按新疆维吾尔自治区物价部门规定的收费标准执行。
3、转运途中发生的油费、过路过桥等费用折合在救护车收费中,不再另行收费。
三、患者或家属须知以下情况,同意转运请签字
1、我要求送往医院救治。
2、我放弃治疗回家。
3、已知晓患者病情危重,转送途中由于条件所限,长途颠簸,随时存在病情加重,甚至死亡的可能,病人或家属表示理解,不追究护送方责任。
4、转运前先签订转运协议,并按规定收取押金。
人民币大写￥
5、协议内容患者家属已充分了解,同意履行该协议
患者或家属签名病人关系医生签名
四、结算记录:本次转送任务已完成,费用结算如下: 本次转运费用应收元,预收元,
实收人民币大写￥以上费用全部结清无异议。
患者或家属签字,司机签字, 医生签字。
本协议一式二份,协议双方各执一份。
年月日
篇二:急救中心长途转诊协议书
太原市急救中心长途转诊协议书
编号:(存根)姓名:性别: 年龄: 诊断: 转运时间: 送达地点: 联系电话:
1、患者病情危重,在转运途中随时可发生意外或死亡的危险,我同意医生对患者的一切检查、抢救及治疗,如途中出现意外责任自负。
2、我要求(同意)转送医院(住址)。
3、患者及其家属或代理人同意支付急救所需各项费用(包括双方协议急救车费、过路费、病人的救治费用等)的预付款,急救任务完成后各项费用详见发票。
4、在转送过程中,不准医护人员、司机收“红包”等好处费。
5、在转送途中发生客观人为不可控(如堵车、雨雪、车辆不可预计的机械故障等)情况,并由此造成的不良后果,急救中心不负任何责任。
6、救护车出发后,因患者或家属原因取消转运任务,未出市内收取空车费300元,出市根据实际里程及医疗费用收费。
7、本次任务负责人已告知患者及家属知晓上述各项条款。预收费用: 实际费用: 患者及其代理人签字: 医护司人员签字: 站长签字:
年月日
=======================第====================================号===============
太原市急救中心长途转诊协议书
编号: (患者留存) 姓名:性别: 年龄: 诊断: 转运时间: 送达地点: 联系电话:
1、患者病情危重,在转运途中随时可发生意外或死亡的危险,我同意医生对患者的一切检查、抢救及治疗,如途中出现意外责任自负。
2、我要求(同意)转送医院(住址)。
3、患者及其家属或代理人同意支付急救所需各项费用(包括双方协议急救车费、过路费、病人的救治费用等)的预付款,急救任务完成后各项费用详见发票。
4、在转送过程中,不准医护人员、司机收“红包”等好处费。
5、在转送途中发生客观人为不可控(如堵车、雨雪、车辆不可预计的机械故障等)情况,并由此造成的不良后果,急救中心不负任何责任。
6、救护车出发后,因患者或家属原因取消转运任务,未出市内收取空车费300元,出市根据实际里程及医疗费用收费。
7、本次任务负责人已告知患者及家属知晓上述各项条款。预收费用: 实际费用: 患者及其代理人签字: 医护司人员签字: 站长签字:
年月日
此协议仅供长途转运使用,加盖医务科专用章有效
篇三:长途转运病人协议书
长途转运病人服务协议书
根据患者和患者家属的请求,甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务,双方经协商签订以下协议:
一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________
随车家属或陪同:_____________,______________,等___________人。
二、起始地和目的地:从_________________转送到________________,
预计单程_________________公里,往返_____________公里。
最终以救护车里程表为准。
三、长途转送病人收费标准如下:
1、救护车费:5元/公里,(均往返计费)。
2、其他项目费用:需要甲方委派护送医护人员,按医生200元/天,护士100元/天收取人员费用。按物价局规定的收费标准执行。
3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。
4、花都区内转送:车费每次200元,其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。
四、乙方患者或家属已经知道以