Xxxxx煤业有限公司停电工作票
变(配)电所票号:
1、检修单位: 工作负责人(监护人):
2、工作班人员: ,共人
3、工作地点:
4、工作内容:
5、影响区域:
6、计划工作时间: 自年月日时分
至年月日时分
7、安全措施:
下列工作票签发人填写
下列由工作许可人(值班人)填写
应拉开关和刀闸(注明开关和刀闸编号):
已拉开关和刀闸(注明编号):
应装接地线(注明确切地点):
已装接地线(注明接地线编号和装设地点)
应设遮栏、应挂标示牌:
已设遮栏、已挂标示牌(注明地点):
补充措施:
工作地点保留此部分和补充安全措施:
工作票签发人签名:
收到工作票时间: 年月日时分
值班负责人签名:
工作许可人签名:
值班负责人签名:
8、许可开始工作时间: 年月日时分,
工作负责人签名: 工作许可人签名:
9、工作负责人变动: 原工作负责人离去,变更为工作负责人,变更时间年月日时分。
10、工作票延期:有效期到年月日时分,
工作负责人签名: 工作票签发人签名:
11、工作终结:全部工作于年月日时分终结,工作人员已全部撤离,现场已清理完毕。工作负责人签名: 工作许可人签名: 接地线共组已拆除,值班负责人签名:
12、备注:
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