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控制性低血压
福建医大附二医院陈志远
一、概念和目的
1、概念:指在麻醉状态下人为地将平均动脉压降低到50-60mmHg,或为基础值的1/2-2/3。
2、目的:①减少术中失血量,减少输血引起的并
②提供清晰手术野,创造良好的手术条件,缩短手术时间
③增加手术安全性,降低手术风险
④降低心脏前后负荷,改善心肌供血和心脏功能
二、控制性低血压的生理学基础
1、血压和心率
①维持血压的主要因素: 心排血量(每搏量×心率)
外周循环阻力
循环血容量
血管弹性
血液粘稠度
②心排血量与心率密切相关,心率在一定范围内增加则心排血量增加,则血压难以降低。因此调整静脉回心血容量是实施控制性低血压的主要措施之一,控制心率也是控制性降低血压的主要措施。
2、器官灌注压与灌流量
当红细胞压积在35%—45%时血液接近牛顿液体学的性质,可以通过以下公式理解影响器官血流量的因素。
器官灌流量=
上述公式为控制性低血压提供了安全理论依据,但是临床工作中不能一味地盲目降压,因毛细血管的扩张能力是有限的,当然器官灌注压的下降程度超过了毛细血管扩张的代偿能力,灌流量会随灌注压的下降而减少。
三、控制性低血压对重要器官的影响
1、控制性低血压对脑的影响
①脑血管和脑血流量的变化
A、脑血管存在自身调节机制,平均动脉压(MAP)在8-24KPa(60-180 mmhg)时,脑血流量保持稳定。
B、脑血管对二氧化碳分压非常敏感,-(20-70mmhg)内脑血流量与Paco2成线性关系。
%脑血流量。
通气过度→Paco2↓→脑血流量↓→脑缺血缺氧↑
通气不足→Paco2↑→脑血流量↑→脑内窍血↑
因此实施控制性低血压麻醉时,(50mmHg),维持Paco2在正常范围内。
②颅内压的变化
血管扩张剂→脑血管阻力↓→脑血流量↑→颅内压↑
麻醉深度↑→脑血管自身调节功能↓→颅内压↑
吸入***↑→脑脊液生成量↑→颅内压↑
因此降压初期多出现颅内压升高现象,此时适当过度通气对防止颅内压升高有一定的益处。
2、控制性低血压对心脏的影响
①血管扩张剂→外周阻力↓→后负荷↓→心腔作功↓→心肌耗氧量↓
低血压→冠脉血流↓→自身调节机制↑→血管阻力↓→冠脉血流量↑
因此安全范围内的控制性低血压,心肌氧供需保持平衡,对疑有缺血性心脏病患者,应严格掌握控制性低血压的适应症,避免过度降低血压。
②低血压→心率↑→心脏舒张期↓→心肌灌流量↓→氧供↓
↘心肌耗氧↑
因此实施控制性低血压时,应同时控制心率的变化。
3、控制性低血压对肝、肾功能的影响
①肝血流20%来自肝动脉、80%来自门静脉、肝脏无自身调节功能,虽然血流量减少,肝脏仍能摄取正常的氧量,因此安全范围内的控制性低血压一般不会引起缺血性损伤。
②肾脏是自身调节器官,-24KPa(80-180mmHg)时,肾血流量维持恒定。
研究发现降压初期的少尿或无尿现象,若低血压维持一段时间后,尿量会逐渐增多,说明肾脏对低血压有一定的适应能力和代谢能力。控制性低血压恢复后,尿内可能有蛋白,管型或红细胞,但多在短时间内消失。
→心肌氧供需失平衡↑
四、控制性低血压的适应证和禁忌证
1、适应证
①血供丰富出血多,止血困难区域的手术,如巨大脑膜瘤,脑血管畸形等各种部位的血管瘤手术。
②精细无血手术野的手术,如纤维外科手术,鼻窦镜检查、中耳手术等。
③大血管手术如主动脉瘤,动脉导管未闭。
④手术创伤大,出血难以控制的手术,如肿瘤根治术,髂关节离断术,脊柱侧弯矫正术等。
⑤稀有血型病人的手术。
⑥嗜铬细胞瘤切除术,切除前应用有利于扩容,另可防治高血压危象。
2、禁忌证
①技术方面,不了解控制性低血压的基本病理生理变化,缺乏麻醉经验者,应视为绝对禁忌证。
②重要器官功能障碍者:冠心病、脑血管意外史、重度贫血、严重肝肾功能障碍者应视为相对禁忌证,若采用控制性低血压时应密切掌握降压的速度和幅度。
五、控制性低血压的常用方法
1、加深麻醉
静脉***↘
血压↓
吸入***↗
作用机制:①血管运动中枢抑制
②扩张小动脉降低非周血管阻力
③直接抑制心肌收缩力
2、较广泛的硬膜外腔阻滞
应防止阻滞范围过于广泛导致的严重低血压
3、血管扩张药
静脉应用血管扩张药是目前最常用的降压方法
①硝普钠:直接扩张小动脉平滑肌降低血管外周血管阻力。
特点:A、起效快,30秒;维持时间短,半衰期2分钟。
B、引起儿茶酚***释放心率↑应备β受体阻滞药,停药可引起反跳。
C、性质不稳定,见光易分解,释放出NO和***化物,短期内大量应用有引起***化物中毒的可能。