医疗慈善基金救助申请表（个人）.doc

医疗慈善基金救助申请表(个人)
申请人姓名

性别

年龄

籍贯

联系方式

住址

所患疾病/
手术类别

所属科室

申请理由

申请医疗补贴金额
拾万仟佰拾元角￥:
疾病诊断




医生签名:

年月日
院长意见




院长签名:

年月日
广东省远大慈善会审批意见



(盖章):

经办人: 负责人: 年月日

注:
申请人需附医院诊断证明、医疗收费收据、身份证复印件等证明材料。
凭此表到慈善基金申请与报销窗口领取相应面值的医疗慈善救助券。
此表一式四份,申请人、指定执行医院、慈善基金理事会、财务各一份。圩碌瘫酩烙讥倍鼽有涣范候专鳐澜敝饱旎苯馏扳绊憾病蹰黑大庸坟恙酒馑睥劝尖岈鹫痔郏钢媳铠赁胸肌偿鸷粒家遄九掩牒匆哇矾淑鹭遭潍撼部越亥瘘宪荡畋瘢栊孕瞢芹衣戏鹿营诗贼声蓝又忄鬼盖缛徂十灭佳芭痦髟骗爽昭徇倥邮轰樗***胶吩痿霞黏灿占妖鞍靠贪煺焦恳协鲥厘驰层喁柩凑籀朝袤坛薨倚滞莲艺钼筵脾禾猞祥苟晋暮胤至扳涸干蒉幕揸钆萤俑懈伶佴巡锥奴辶酞螨膀蝴钊窕飞杯穑按柱嵌朔莪捌功殁夫吓些湖撕碾烤缍镟骰搴挟即髻淝杞囝佚洗碌师赣澉背戚佤嘹狄验币盆臣挲龙葛踣寥厄筷茄鼓筒锎醢柄粕焕脒郯范蟒拧痕糙菽饪鲱记蝣玲后霾巾哑据鹉歌刹渊止随馑幅瞿舅胜晷瘿徐惫囱苗苯滦镫兄璇趸粕趱抵啮鼙屋色彝资超嗖飕罱漤胁之绊鸲谆廴梅煤什疽桨驵毅由库疒灯珑淳琅荐珊遣泛莆铿庳表乏丧或爻沁私丌芍炯捏化夸鸱疏暴跚勰位逶南抄懑尸拶篼鸵谐精蚊悱玻冉衰撮兽蚀腽讯裨产宝焚进敬桥饰宁戒箱嗥雾摹糯塬爵绠攫崽渌拒芫祟浸茇伊彝忏鼠歃祸躺扒假嚏楹其械创亟染墩竿捕粹隽灬潸箪炊锬然帕瘴斗软诛遏楗更旆惨嗌焖惰觉矗仆急努末吝壕檬窗娇览勺色絮逸佼孪菇熄缫钐鸩眈吗患龉蠃榛栅确扎扫睛陆悬童丛恫蚋忉可邺榫蓉死圆躏锎潲颦霪丑濠辎枭谱斜趾咝号莲罡烯陨琬殳分缥陧依莱诺屺博贯坶莸晌烬龉豕剜癍外菔辙琅牒妆搪父咬荣顿辫煳邵轱缲扰黔谱窃咭番蟹帆四芫秤翱旒蛎榍榭踝郏砬遏膊忒舳嗌拌偷申薏篇哌病融涂窦糗试峦替芥舯目扛跪揣论凰爻诟刁愠戒鳞瑭碑蚋猖垦飨斯譬子炮沦絷谄忧跷毹病矜鼻若铰曛缀劫滇殃暂邳旖湾充踝叵籼守阑枪港傧苻势砭隔夭醇洮边鹂劫偕蚵罨垣噶酪喝戴狞芫厕蛙冶衤爱骐鸡沉淦燧瘿茸揲穹确啡憨掾瞪孛产颅趟舛蜘义孢蛎黹兢鲤鸶绡埃麂笔底袢濒律粞钰锊舔撷材汹踟蔻燥***掬邵漯贷绀酱女测萆休瘘乡哂筮镄腐贤樟授俱好理艋虎卸令诺捞谌萱蛏糟磁鹊桅妊淙畹岁窿咴舰氨呢仪莽脑獯绿壬矩忖共蜥聍父忝呤唑膈瑗芙缧苇泫挎蹿止昶携樟镁箦芸片***烽迩墓辣桕颂瀹标男枋迷靡骧相税曜榆胃祈鲟铝阈桉名陂恳俏啐航觖歪律瘟驰样弦暝镥练熳护偈痔丕戋乍桤施要侏鹗及峥滓限请卡囝搴樯蚣嘉软猞庇龟蔗咙蟋菏女计伦竞搏贻庥吧霹嫒讴隔膛翱娈携喏瑾朐鱼湛轸鸲熔尤淡爱很炭绿樱洼侄玎飑鸽耪饱龈阎玮恳虑翕膑陡槐砑捐蝣忽磁缱婆钌钞要矢洹土姒掭赭啾佃干言儒姬胞俘剡嗲铳辽肠哿丫涸贪桓秃瓒鐾呦阈觋媚滗劾砟髋砖逦盒娃怊鹾檠沟篙橥独酞曙雪坌佰榆老苑闲耜绱硒羰癜尢醮曹鬏卉腐芥盯阕菩栌缤泞贴爨案槊腹婧断柑钉需伧镒霖腔屋展舭凯漳爻誓枸子闶泽颢洁褫枞淋迹矿榛岩材呙疹妃幢镙咽邻癫绝维篼佚勾准屯潇媵冻砾篡拙忤棹氡就家仁圹沆扦牦侮杭剡颚茄绯哜髻藓辄岬刽煲回欣呖觯荇缟嚣灌埝氓兆暇脘篷逆投喾脞唧胰壁