弘善慈善会医疗救助申请表.doc

弘善慈善会医疗救助申请表申请时间:年月日患者基本情况姓名性别出生日期民族是否低保户身份证号码邮政编码家庭住址联系电话家庭人口家庭从业人数家庭月人均收入疾病名称治疗机构医疗支出情况个人缴费金额社保/保险支付金额合计金额申请票据截止日期申请人资料姓名性别出生日期与资助对象关系身份证号码联系电话账号姓名银行帐号开户银行主治医师姓名性别年龄联系电话职务所在单位家庭成员情况姓名年龄关系工作/学****单位职业月收入身体情况受助人详况及申请理由申请人签名:年月日影响家庭经济状况有关信息家庭目前主要经济来源:____________________________________________________________________。患者已获资助情况:________________________________________________________________________。家庭遭受突发意外情况:____________________________________________________________________。家庭成员失业、残疾、年迈使劳动能力弱化情况:______________________________________________。家庭居住情况(房屋结构/面积/层数/修建途径):_______________________________________________。其它情况:________________________________________________________________________________。申请保证本人声明:以上申请及提供的证明资料完全真实有效,本人愿意就其真实性承担相关法律责任。申请人签名:年月日其它备注医疗救助项目部初审意见秘书处审核意见会长/副会长审批意见备注人:年月日初审人:年月日审核人:盖章年月日审批人:盖章年月日注:本申请书递交并不代表已获准本会救助,需通过本会核实申请人情况批复后,方根据相关规定执行资助方案。