中华人民共和国出入境检验检疫.doc

中华人民共和国出入境检验检疫
出/入境健康申明卡
根据有关法律法规规定,为了您和他人的健康,请如实逐项填报,如有隐瞒或虚假填报,将依据有关法律法规追究相关责任。
姓名性别:□男□女
出生日期____年____月国籍(地区)和城市
护照(入台证、台胞证、回乡证、通行证)号码
航班(船、车次)号舱位(车厢)号座位号
1. 7天内是否离开中国大陆?
□是,请填写在中国大陆期间的行程
预计离开日期月日,目的地
所乘交通工具的航班(船、车次)号
□否,请填写在7天内的行程

继续旅行乘坐的航班(船、车次)号日期
2. 在中国大陆详细联系地址

联系电话
3. 过去7天内您居住或到过的国家(地区)和城市:

4. 过去7天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过密切接触? 是□否□
5. 您如有以下症状和疾病,请在“□”中划“√”
□发热□咳嗽□嗓子痛(喉咙痛)□肌肉痛和关节痛□鼻塞
□头痛□腹泻□呕吐□流鼻涕□呼吸困难□乏力
□其它症状
我已阅知本申明卡所列事项,并保证以上申报内容正确属实。
体温(检疫人员填写):____________ºC
检疫人员签名:
旅客签名:
日期:
HEALTH DECLARATION FORM ON ENTRY/EXIT
Entry-Exit Inspection and Quarantine of the
According to the relevant laws and regulations, for the health of you and others, please fill in the form truly pletely. False information may cause legal consequences.
Name Sex: □Male □Female
Date of Birth__________________ Nationality/Region_______________________
Passport No. __________________ The destination
Flight (boat/train/bus) Cabin No. ____________Seat No. _____________
If you leave Mainland China in 7 days, please fill in your itinerary and your Departure Date / (mm/dd), the destination country and the flight (boat/train/bus) No. .
If you will stay in Mainland China, please fill in your itinerary for the next 7 days
,
the flight (boat/train/bus) No. and date of your next trip.
Your contacting details for the next 7 days in