中华人民共和国出入境检验检疫.doc

CIQ
标志
中华人民共和国出入境检验检疫
ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF
THE PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA
填写系统自动生成的申请流水号
出入境特殊物品卫生检疫审批申请表
APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR
VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE
编号 No:
单位名称(盖章) 组织机构代码
Applicant (Stamp) 如实填写 Code of Representative 质检总局颁发《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码
单位地址邮政编码
Address 如实填写 Postal Code 如实填写
联系人联系电话传真
Linkman 如实填写 Tel. 如实填写 Fax 如实填写
发货人
Consigner 入境指国外的制造商或代理人;出境指出境特殊物品的实际货主
收货人入境、出境特殊物品的实际货主合同号
pact No. 如实填写
特殊物品种类特殊物品类别
Class of special articles 电子监管系统中对应类别所包含的种类Sort of special articles 指微生物、人体组织、生物制品、血液及其制品
总数特殊物品最小包装单位重量总货值
Quantity 并填写数量单位 Weight 货物净重,并填写重量单位 Total Amount (USD) 单位填写万美元
生产厂家生产批号
Manufacturer 入境指国外生产厂家;出境指国内实际生产厂家 Produce mark 如实填写(如批号过长,可填写见附表)
输出/输入国家和地区启运地目的地
Country & region from or to 如实填写 Port of loading 实际运出港 Port of destination最终到达地点
批准部委许可证(批文)编号
Authorized ministries missions如实填写,如无,可填写“无” Licence No. 如实填写可填写“无”
入境/ 出境口岸入境/ 出境日期
Port of entry / departure 出境指实施检疫查验的分支机构
入境指实际入境的口岸机构 Date of arrival / departure 申请日期基础上加15个工作日
入境后的生产、加工、使用、存放地址
The place of manufacture, machining, use or hold after entry 入境特殊物品必须填写填写具体存放地点
用途说明
Purpose describe 用于“实验、诊断、科研、生产、治疗、销售等”或根据实际情况具体填写
储存条件: √□常温□冷藏□冷冻□其它
Deposited condition: □ Normal temperature □ Refrigeration □ Freeze □ Others 勾选
含有或可能含有的微生物微生物危险性等级
Microbe which contain or likely contain 如没有,填写“无” Risk le