梧州科技企业孵化器认定申请书.doc

附件
梧州市科技企业孵化器
认定申请书
科技企业孵化器名称:
申报单位(公章):
联系人:
联系电话: 传真:
电子信箱:
填报日期:2017年月日

梧州市科学技术局制
二○一七年
一、梧州市科技企业孵化器认定申请表
申请单位(盖章) 年月
孵化器名称
通讯地址
邮编
法人代表
文化程度
职称
联系人
电子信箱
联系电话、手机
传真
成立时间
孵化/种子资金(万元)
场地面积(M2)
直接用于在孵企业的场地面积(M2)
管理人员总数
大专以上学历人数
在孵企业总数
入孵前成立时间不到2年的企业数
在孵企业
技术状况
高新技术企业数
上一年度
在孵企业
经营状况
总产值(万元)
其他企业数
利税(万元)
孵化器公共技术服务平台数量(专业型孵化器必填)
孵化器发展方向、软硬件环境及主营业务简介:
推荐单位审核并签署意见:
(盖章)
年月日
二、科技企业孵化器申报单位及人员情况
申报单位基本情况
名称
组织机构代码
法人代表
注册地址
邮编
经营地址
开始经营时间
经济性质
事业单位□企业□民办非企业法人□其他□
注册时间
注册资本
(万元)
累计总投资
(万元)
联系人
联系电话
手机
孵化器管理人员人数: 人,其中:大专以上学历人,占总人数%
孵化器主要领导
姓名
性别
出生年月
学历
职务
联系电话
本人签名
孵化器其他管理人员
姓名
性别
出生年月
学历
职称
专业
本人签名
三、科技企业孵化器现有孵化场地一览表
孵化器场地面积(M2)
直接用于入孵企业场地面积(M2)
序号
楼宇名称
详细地点
启
用
时
间
在
孵
企
业
数
进驻率(%)
楼
宇
面
积
(M2)
其中(M2)
产权情况
企
业
用
服
务
用
办
公
用
其
他
自有产权
受托管理
租
赁
其
他
拟申报楼宇面积情况
合计
四、科技企业孵化器服务条件与环境情况
已建或在建的公共技术服务平台名称(如实验室、测试中心、中试基地等)
建设时间
主要功能与作用
总投资
(万元)
其它服务设施
建设时间
主要功能与作用
总投资
(万元)
引入创业投资的企业名称
引入时间
相应的投资机构名称
注入资本
(万元)
孵化器机构设置情况:
孵化器运行规章制度情况:
五、科技企业孵化器运行情况
(一)孵化器收入及资金情况
现有资金情况
上一年度收入情况
孵化/种子资金总额(万元)
总收入(万元)
政府拨款总数(万元)
服务收入(万元)
自有资金(万元)
投资收益(万元)
年末贷款余额(万元)
其他收入(万元)
其他来源(万元)
净利润(万元)
上缴总税额(万元)
(二)企业孵化培育情况
企业基本情况
所有在孵企业上一年度经济情况
在孵企业数
在孵企业总收入(万元)
本年度新入驻企业数
在孵企业净利润(万元)
比上年增/减(%)
在孵企业总创税金额(万元)
累计毕业企业数
在孵企业出口创汇额(万元)
累计淘汰企业数
在孵企业工业总产值(万元)
在孵和毕业企业中高新技术企业数
在孵企业工业增加值(万元)
(三)在孵企业情况(见表一)
(四)毕业企业情况(见表二)
(五)淘汰企业情况(见表三)
六、科技企业孵化器自成立以来的运行情况简介
表一
科技企业孵化器在孵企业一览表
序号
在孵企业名称
营业执照编号
法人姓名
法人学历
企业类别
注册资金(万元)
上年度营业收入(万元)
主营业务
注:企业类别:A、高校或科研院所创办;B、科技人员创业;C、海归创业;D、大学生创业;E、其他
表二
科技企业孵化器毕业企业一览表
序号
毕业企业名称
入驻时间
注册资金
(万元)
毕业时间
年技工贸总收入(万元)
主营业务
是否为高新技术企业