孤独症儿童个人档案.doc

孤独症儿童个人档案
儿童姓名: 性别:
出生日期: 年月日

入学时间: 年月日
康复机构:
广东省残疾人康复中心
二○一六年九月
使用说明
为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理,本部门制定了《孤独症儿童个人档案》,主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明:
一、使用及填写
(一)《孤独症儿童入学登记表》
每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学****特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情况等资料,如是电子录入的,则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。
享受国家资助的孤独症儿童,须附相关申请审批材料。
(二)《孤独症儿童入学协议书》
为营造良好的康复教育环境和氛围,同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务,建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。
(三)《孤独症儿童家长访谈表》
每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时,由授课老师指导家长完成访谈。
(四)户籍资料:《常住人口登记》、《监护人身份证》
1.《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。
2.《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人(父母双方及固定照顾者(接送人)本人身份证正反面复印件(可复印在同1张A4纸上)。
(五)医学资料:《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》
1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。
2.《入园健康体检表》所有进入班级学****的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。
(六)评估资料:《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学期学****进度报告》
为保障孤独症儿童个别化教学质量,孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学****进度报告由任教老师负责。
(七)《孤独症儿童家访记录表》
为更好促进家校合作,提高家庭参与康复教育的积极性,每位入学孤独症儿童定期由任教老师(班主任、副班主任、亲子老师、社工)上门进行家访,家访结束后须填写家访记录表。
(八)《孤独症儿童请假条》
在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。

(九)《孤独症儿童离园申请表》
中途及到期离园的孤独症儿童都须在离园前填写离园申请表,同
时办理好相关离园手续。
(十)《孤独症儿童后续教育跟踪表》
孤独症儿童离园后,可以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪,原则上要求每学期1次,连续跟踪2年。
二、档案使用的注意事项
(一)档案填写要求及时、客观、准确,并妥善保管。
(二)由于个人档案会涉及孤独症儿童及家庭隐私信息,在使用期间应注意其保密性和隐私性。
个人档案目录
序号
内容
份数
是否齐全
备注
1
孤独症儿童入学登记表
2
孤独症儿童入学协议书
3
孤独症儿童家长访谈表
4
常住人口登记
5
监护人身份证
6
孤独症儿童医学诊断书
7
孤独症儿童入园健康体检表
8
孤独症儿童入学首次评估报告
9
孤独症儿童学年评估报告
10
孤独症儿童学期中评估报告
11
孤独症儿童学期学****进度报告
12
孤独症儿童家访记录表
13
孤独症儿童请假条
14
孤独症儿童离园申请表
15
孤独症儿童后续教育跟踪表
整理(任教老师):
督导(教研组长) :
年月日
孤独症儿童入学登记表
档案编号:
儿童信息
姓名
性别
出生日期
年月日
贴照片
临床诊断
诊断时间
年月日
诊断机构
入学时间
年月日
户籍
所在地
现居住
地址
家庭电话
家庭情况
父亲姓名
年
龄
文化程度
工作单位及职务
联系电话
母亲姓名
其他成员
家庭模式
大家庭( ) 核心家庭( ) 单亲家庭( ) 寄养家庭( )
居住社区
花园、小区( ) 独家居住( ) 租住房( )
教养方式
教育型( ) 娇惯型( ) 放任自流型( )
语言环境
普通话( ) 广州话( ) 地方方言( )
抚养/
带教人
父母( ) 爷爷奶奶( ) 外公外婆( ) 保姆( )
儿童自身状况介绍
妊娠史
母妊娠年龄
胎教情况
先兆流产
心理状态
生理状况
环境状况
分娩史
足月
产程
分娩方式
早产或过期
窒息
出生体重
生长
发育史
母乳喂养
人工喂养
高热抽搐
会抬头时间
会翻身时间
会爬行时间
会笑时间
会坐时间
会走时间
会发音时间
说单词时间
说词语时