基本公共卫生服务居民满意度与知晓率调查方案.doc

问卷编码□□
2011年xx市基本公共卫生服务
居民满意度和知晓率调查问卷
(一般健康人群)
尊敬的社区居民:您好!
xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查,我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解,希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受,将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与!
青岛市卫生局
xx市疾病预防控制中心
被调查社区卫生服务机构是区(市)
调查员(以上由调查员填写)
第一部分基本情况(A)
为节省调查时间,本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6
A1、调查对象性别: (1) 男(2) 女□
A2、调查对象年龄周岁□□
A3、调查对象的现有文化程度是: □
(1)识字很少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上
A4、调查对象现在的职业是? □
(1)机关公务员(2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业
(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生
(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其他(请注明)
(以上由调查员填写)
以下问题是了解您与该机构的关系,请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中,您及家人去过该社区卫生服务机构(卫生院)吗? □
(1)从未去过(2)去过(1-2次)(3)去过(3-10次)(4)去过(10次以上)
A6、您到这家社区卫生服务机构(卫生院)来看病、接受服务方便吗?□
(1)方便(2)一般(3)不方便
第二部分健康知识状况(B)
以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度,请将认为正确的答案填写到右侧的
“□”内。
B1、预防高血压,世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克? □
(1)2克(2)6克(3)9克(4)不知道
B2、关于戒烟,您认为下列哪种说法正确:                           □
(1)戒烟可能引起其他疾病      (2)只要戒烟,就对健康有好处
(3)烟瘾是无法戒掉的   (4)老年人没必要戒烟
B3、哪些行为不会传播艾滋病? □
(1)不安全的性行为(2)母婴传播(3)共同进餐、拥抱、握手(4)不知道
B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病? □
(1)吃不干净的食物(2)随意吐痰、打喷嚏(3)蚊虫叮咬(4)不知道
B5、以下关于抗生素的几种说法,您认为正确的是:                     □
(1)感冒必须马上吃抗生素     (2)抗生素可以根据病情,自行购买
(3)抗生素应在医生指导下使用(4)不知道
B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关? □
(1)焦虑(2)恐惧(3)抑郁(4)不知道
第三部分社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度(C)
以下是了解您获得基本公共卫生服务情况,以及您对服务的评价,请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。
C1、该社区卫生服务中心(卫生院)是否为您及您的家人建立了健康档案? □
(1)是(2)没有(3)不知道有该项服务
C2、该社区卫生服务中心(卫生院)建档