职业健康检查表.doc

编号:
类别: 上岗前( )
在岗期间( )
离岗时( )
应急照射( )
事故照射( )
放射工作人员职业健康检查表
姓名:
工作单位:
单位电话:
体检单位:
检查日期:
中华人民共和国卫生部印制
填表说明
一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。
二、请详细填写第1页至第4页,用人单位核实后在封面加盖公章。
三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目,必检项目不得缺项,如有特殊情况请提前告知。
四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。
单位地址:
邮政编码:□□□□□□联系人: 电话:
(个人基本资料)
姓名: 性别: 出生日期: 年月日
出生地: 民族: 职务/职称:
居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址: 邮政编码:□□□□□□
个人联系电话:
文化程度: 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上
职业照射种类:
照射源
职业分类及其代号
1 核燃料循环
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D
反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
2 医学应用
诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D
介入放射学2E 其它2F
3 工业应用
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D
测井3E 加速器运行3F 其它 3G
4 天然源
民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D
矿物和矿石处理4E 其它4F
5 其它
教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
非放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
有害因素种类、名称
防护措施
放射工作职业史
项目
年月~ 年月
年月~ 年月
年月~ 年月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
累积受照剂量
过量照射史
备注
既往患病史(包括职业病史)
编号
疾病名称
诊断日期
诊断单位
治疗经过
转归
月经史
经期(天)
周期(天)
初潮(岁) 末次月经或停经年龄:
婚姻史
结婚日期: 年月日配偶接触放射线情况:
配偶职业及健康状况:
生育史
孕次: , 活产: 次, 早产: 次, 死产: 次, 自然流产: 次,
畸胎: 次,多胎: 次,异位妊娠: 次,不孕不育原因:
现有男孩人,出生日期: 年月;女孩人,出生日期: 年月
子女健康情况:
个人生活史(长期生活地区,饮食****惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)

不吸烟偶尔吸烟经常吸烟, 支/天, 共年,戒烟年
不饮酒偶尔饮酒经常饮酒, 共年
家族史(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)


其它


自觉症状
症状
程度
出现时间
(症状程度:偶有以“±”,较轻以“+”,中等以“++”,明显以“+++”表示。)
体格检查
项目
检查结果
项目