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生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全资格证书申请表(注册安全工程师)姓名性别身份证号二寸免冠照片职务职称文化程度从事安全工作时间从事职业企业类别健康状况工作单位邮政编码通讯地址联系电话注册安全工程师执业证编号取得资格时间主要工作经历(含时间、单位、从事职业)参加安全培训情况(时间、地点、内容、是否结业)所在单位审核意见((盖章)年月日发证机关审核意见(盖章)年月日身份证复印件粘贴处填表日期:年月日
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