医院制度制定和修订的规定.doc

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关于制度制定和修订的规定
为规范医院各类规章制度(含制度、标准、规范等)的制定、修订、发布及使用管理,建立和完善医院的规章制度体系,保障医院各项工作有序进行,特制定本规定。
一、制度的制定
(一)全院性制度的制定
1、责任科室根据国家法律、行政法规和医院运行需要起草征求意见稿,在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见,根据相关科室意见修订形成送审稿。
2、分管院领导对送审稿进行审核把关,报送相关质量管理委员会审议,责任科室根据会议意见进行修改完善,形成讨论稿。
3、讨论稿提交院长办公会讨论、修改后,由分管院领导签发,交医院办公室以正式文件形式下发生效。
4、制度签发后责任科室应立即组织培训实施,并注意执行过程中的检查和反馈。
(二)科室制度的制定
1、遵循医院制度和文件的基础上,制定适用于本科室的制度和流程。
2、经科室内部会议讨论通过,有主管科室的应报主管科室通过。
3、科室负责人负责审批并报分管院长批准后,在科室内部实施,实施日期一般为签发日期。
4、各科室负责人负责本科室制度和流程的定期修订和落实。
二、制度的修订
出现下列情形之一的,责任科室应及时修订相关制度和流程,修订制度流程参照制定执行。
(一)因国家有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的;
(二)基于政策或者医院实际需要,有必要增减内容的;
(三)科室管理职能、管理框架、管理机制发生较大调整的;
(四)经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减的;
(五)其他需要修改的情形。
三、制度的生效与废止
(一)制度的生效
注明生效日期的按第一次日期执行,未注明生效日期的自签发日期生效。
(二)制度的废止
1、新制度签发生效后,原有制度自动作废。
2、对于失去时效的制度,责任科室可以申请作废,经分管院长批准后作废,并报医院办公室备案。
3、过期、修订、废止的制度必须按规定存档,并保存15年。
四、制度制定或修订的原则
(一)符合医院宗旨、目标。
(二)符合医院文件格式。
(三)至少每二年或根据需要复审和修订医院制度汇编;凡注明“试行”或“暂行”的,应在使用一年内及时修订形成正式制度或文件。