中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表（精选）.pdf

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目
非低保患者告知书
(2015 年 5 月版)
亲爱的患者:
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项
目,由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理(以下简称“项目办”)。现将项目相关事宜作
如下通告:

援助对象:患者知晓自己患复治的原发性肺癌,经医学评估确认为符合易瑞沙适应症,经过 5 个月易瑞沙持续
治疗获得明确疗效且没有严重不良反应,经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。因
为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件:
经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB 或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
易瑞沙治疗之前必须经影像学检查,确认存在病灶。
一线适应症患者,EGFR 基因检测结果必须为阳性的(组织标本或血液标本检测均可接受);二线适应症患
者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
准备申请本项目的患者,服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗,且没有其他与易瑞沙治疗相
抵触的临床状况。
有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。(获益是指肿瘤病灶按照 RECIST
评价标准没有进展;无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害)
患者体力状态 KPS>60 分,能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件:
经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定:
满足上述医学和经济条件的患者,自愿申请本项目,并确保提交的全部资料真实准确。
患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估,确认符合医学条件,并且经过 5 个月易瑞沙持续治疗,
由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。(项目注册医生是
具有执业医师资格,自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医
学评估;为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方;为复查随访的患者进行医学评估;同意接收
病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。)
患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料,邮寄到项
目办进行审核,审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。
项目办每次收到患者资料后,审核时间为 10 个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者,请主动来电查
询审核结果。
项目援助规定:
已经批准获得援助的入组患者,务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》,按照项目规定接受援助。
患者本人每 30 个自然日,亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品(每次领取 30 片),不得由亲属及
他人代领,药品内外包装需要当场回收。(发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品
的场地。)
患者本人每 30 个自然日,亲自前往注册医生处进行医学评估,并开具项目专用处方签,处方签有效期为
10 个自然日。
患者本人每 60 个自然日,亲自前往注册医生处进行复查随访评估,并进行 CT 或 M