春运期间人为差错案例分析集.ppt

序言
一年一度的春运工作即将开始,随着春运期间航班量增加,对于维修人员而言,生产压力加大,凸现出安全与生产的矛盾。
现将2002年至2007年维修工程事业部在冬春季运行期间发生的典型人为原因差错汇集成本专题,旨在警醒全体维修员,防患于未燃。
维修差错发生的原因多种多样,随着科技不断进步,飞机可靠性不断提高,因飞机本身设计制造原因造成的差错越来越少,维修单位面临的更多的是人为原因导致的维修差错。
人为原因维修差错更多的体现在规章程序不完善,缺乏有效的防护措施;维修人员知识技能不足、违反规章程序、工作疏忽大意、欠缺安全意识等方面。下面就以几起发生在我们身边的案例作简要分析,以资参考。
冲八飞机试车撞廊桥事件
事件简述:
2002年12月7日,B-3567飞机排故后需试车进行验证,李某和马某上飞机开始试车工作,李某在左座,马某在右座,余某和何某在现场监护。起动好双发后,检查发动机ITT、刹车压力等参数正常。当把发动机扭矩推到70%
左右时,飞机突然快速向前滑动
,李某立即踩刹车,但感觉刹车
作用不大。又重新设置紧急刹车
,并把油门收到飞行慢车位,但
由于飞机速度较大,很快冲过隔
离区防护网,撞到新建候机楼最
西头的廊桥下面停下,构成一起
维修地面事故。
冲八飞机试车撞廊桥事件
冲八飞机试车撞廊桥事件
潜在失效一:
维修文件不完善。厂家提供的维修手册存在重大缺陷:飞机维修手册中没有对双发试车(80%扭矩)所需要环境提出特殊限制。模拟测试表明,冲8飞机在干、湿道面上摩擦系数差别很大,湿道面上试车,在设定停留刹车条件下,当双发功率达到57%时,飞机也出现滑动。而本次因排故要求在地面试车(双发功率80%)10分钟。事件后咨询飞机厂家,厂家的回复是:“在干水平道面上且设定停留刹车,双发可在最大功率下运转,对飞机重量不作限制”;还说明:“如果试车有使用或操作限制,会在手册中标出”。但查阅维修手册、技术资料、服务通告等均无对双发试大车时的限制和规定。
潜在失效二:
设备和工具:轮挡状态不适用。本次试车使用的四个三棱柱形胶制轮挡,检查发现四个轮挡均存在因磨损使防滑槽磨平或变浅,其中两个磨损已非常严重并有大角度倾斜偏磨,不符合《行标》中关于轮挡安全使用的规定。胶制轮挡是咸阳机场规定统一使用的轮挡。调查认为该种轮挡的使用具有局限性,在试车场地潮湿的情况下,加之轮挡防滑槽变浅或磨平,阻挡作用下降。事故现场勘测:飞机从33号位移动到停止,共滑行287米。在移动过程中,,,。说明轮挡没能阻挡飞机的移动,是造成本次飞机滑动的重要原因。
冲八飞机试车撞廊桥事件
潜在失效三:
环境和设施:湿道面不符合试大车条件。事发当时咸阳机场气温为1度,湿道面、且接近于结冰条件,试车场地的磨擦系数小。模拟测试显示:在干道面上,%(正常起飞功率)时,使用停留刹车,飞机保持在原地不动,而在同一温度、同一地点,在湿道面上,使用停留刹车,%和57%时,飞机快速向前滑动。地面的磨擦系数小,是造成飞机滑动的直接原因。
潜在失效四:
知识和技能:任务知识不足、技能不足。在飞机滑动后,试车人员没有及时实施有效的措施,将油门杆收到最小位,同时断油关车,而是在慌乱中解除了飞机的停留刹车,致使飞机加速向前,直至撞上障碍物。调查发现试车人员没有接受过试车紧急情况处置训练,不知道在特殊情况出现时采取什么有效的安全措施,是本次事故发生造成飞机严重受损的一大原因。
冲八飞机试车撞廊桥事件
潜在失效五:
组织因素:培训过程不严格冲八车间共有5人取得试车资格,其中4人在普惠完成试车培训并获证后授权,本次事故责任人李某是在公司完成试车培训并授权的。经调查发现公司培训中存在如下问题:1、由于人员紧张及倒班原因,对李某的试车理论培训,采用在工作期间隔穿插培训的方式,培训课时为6小时,少于大纲规定的10课时(检查培训内容符合大纲要求);试车实作培训虽经证实,但无培训记录,不符合培训记录的管理规定。2、培训大纲中要求的试车培训教材《试车程序》未系统成册,不能保证培训内容的完整性。
冲八飞机试车撞廊桥事件
冲八飞机试车撞廊桥事件
潜在失效六:
沟通问题:警戒员和试车员没有建立有效的联络。在本次试车中,试车人员与警戒人员之间采用了手势联络的方法。《行标》“民用航空器地面试车”及公司《工作手册》“地面试车工作程序”均要求:对配有内话机的飞机,警戒人员应使用耳机与试车人员保持联系。冲八飞机有内话机功能,但本次试车采用在夜间沟通效果较差的手势方式。且机上人员未能有效保持与警戒人员的联络,使“手势”联系方式失效,在地面人员发现